Karın ağrısı

Bulutlu, nemli bir öğleüstüydü. Günün bu saatlerini oldum olası sevmezdim. Üstelik daktilomun B harfi kaybolmuştu, nasıl kaybolduğunu bilmiyordum. Muhtemelen kedim Garbis yapmış diye düşünerek köşe başındaki bakkala gittim.

Bu bakkalda yeryüzü üstündeki her tip ürün bulunurdu. Bir keresinde mürekkep bile almıştım ondan. Yürüdüğüm sokak yüz metrelik kısa bir yoldan oluşuyordu. Karşıma seksen yaşlarında olduğunu düşündüğüm ileri miyop bir İsviçreli çıktı. Bu adam için melankolik psikoz hastası deniliyordu, yalnız yaşayan biriydi.

Adam yanımdan sessiz sedasız geçti.

Yolun kenarındaki çukurun içinde eski bir televizyon gördüm. Ekranı parçalanmıştı. Aile olduğunu düşündüğüm serçeler içinde yaşıyordu. Düşündüğüm gibi bakkalda B harfi vardı. İstersen D harfi de var abi, yedek olarak bulunsun yanında dedi. İstemediğimi söyledim ve tekrar yola çıktım.

Aynı İsviçreli adam yine yanımdan geçti. Huzursuz olmuştum. Takip mi ediliyorum acaba diye düşünmeye başladım ve kendimden beklenmeyen bir tavırla onu ben takip etmeye başladım.

Acil servisin önündeydi şimdi, içeriye girdiğini görünce eve döndüm. Bir ay sonra vefat haberini aldım. Evini satışa çıkarmışlardı.

Acil servislere en sık başvuru nedenlerinden birisidir karın ağrısı.
Bir de bu hasta ileri yaş grubuna giriyor ise durum giderek ciddiyet kazanmaya başlar.
Şöyle özetleyebiliriz: Karın ağrısı ciddiyeti ile yaş arasında doğrusal ilişki vardır.

Tehlike çanları

Öykü, fizik muayene titizlikle yapılmalı, akılda geniş bir ayırıcı tanı yelpazesi bulunmalıdır.
Mortalitenin kısa tarihini özetlemek gerek; aort anevrizması-diseksiyonu-rüptürü/mezenterik iskemi/içi boş organ perforasyonu/kolesistit/divertikülit ve bağırsak obstrüksiyonu.
İstatistikler yalan söylemez ve karın ağrısı olan ileri yaş hastaların en az %50’sinin hastaneye yatması gerekmektedir. Üstelik hastanede yatış süreleri genç hastalara göre daha uzundur. En sık saptanan hastalıklar ise safra kesesi patolojileri ve bağırsak obstrüksiyonudur.
O zaman şöyle diyebiliriz. Bu yaş grubu için nonspesifik karın ağrısı tanısını koymak için acele etmememiz gerekiyor.

Üstelik birçok yanıltıcı var

Peritonit olurlar ama nabız yükselmez, lökositoz saptanmaz.
Bağırsak perforasyonu vardır ama batın beklendiği gibi defansif değildir.
Kolesistitdir fakat o nemrut ateş bir türlü vital bulgular içinde sivrilmez. Tanı-semptom birliği son derece ender görülür.
Örneğin akut mezenter iskemisi vardır hastanın ama sol üst kadranda ağrı tarifler.
Tam idrar analizinde lökositüri ileri yaşta görülebilir. Eğer komplike olmayan idrar yolu enfeksiyonu tanısına demirlenme ön yargısı ile takılır ve hastadaki mortal karın ağrısı nedenlerini dışlamak için ek çaba göstermezsek yanılmak çok muhtemel hale gelecektir.
Karın ağrılı, immobil, geriatrik bakım merkezi hastası olsun karşımızda, bu hastada saptanan piyüri kronik insidental olabilir. Enfeksiyon hastalıkları görüşü ile hastayı, ayırıcı tanı amaçlı ek tetkik istemeden, taburcu etmek doğru kararlar sıralamasında en alt sıralarda kalır.

Görüntülemeler

Direkt grafi obstrükte/perfore patolojiler için başlangıç olur. Yatak başı USG ile; aort anevrizması-diseksiyonu, kolesistit, kolelitiasiz, serbest sıvı, ince bağırsak obstrüksiyonu gibi ön tanılar için fikir sahibi olunabilir. Bazen USG yarı yolda kalır, o zaman BT gerekliliği başlar. Safra kesesi patolojileri için USG daha etkin, retroperiton için BT tercihi anlamlı olacaktır. USG (-), BT (-) raporlansa bile, diğer bir değişle hastada radyolojik tanı bulgusu olmasa bile, şüpheli öykü-fizik muayene ikilisinin varlığı konsültasyon için yeterlidir.

Miyokard enfarktüsü, pnömoni ve diğerleri…

Dediğimiz gibi, karşımızda atipik semptomlara eşlik eden yanıltıcı tanılar yükü var. Senil hastamızın epigastrik ağrısı olsun ve yeşil alana tirajı yapılsın. Madem yeşil alan ve epigastrik ağrı, bu hasta gastrit olmalı dersin ama geçmeyen karın ağrısının nedeni tıkalı koroner çıkar. Sarı alana bulantı kusma karın ağrısı diye yönlendirilen hastanın saatler sonra diyabetik ketoasidoz olduğu anlaşılır. Sağ üst kadran ağrısı olup batın USG tanıdan fakir olan hastanın akciğer grafisinde sağ alt ve orta zon lober pnömoni saptanır. Kusması olup non spesifik karın ağrılı ileri yaş hastamızın beyin tomografisi ise çoktan intrakraniyel hemoraji olarak raporlanmıştır.

Hasta sizi yönlendirmeye çalışır

Sadece hasta değil, hastalığı da ileri yaştadır, bu nedenle hasta kendisi hakkında kararları alma eğiliminde olabilir. Örneğin son on yıldır kolelitiasiz ile boğuşuyor ama inadına ameliyat olmuyordur ve bende bu hastalık var ve şu tedavi ile rahatlıyorum demekle kalmaz, illa ki aklındaki tedaviyi sizden dirençli bir şekilde istemeye başlar. Aile fertleri bile hastaları için size baskı kurmaktadır. Sen de madem bu kadar eminler o zaman ben de istediklerini yapayım dersin ve hasta on yedi saat sonra arrest olarak kırmızı alan getirilir. Şimdi ise suçlu %100 sensin bakışları vardır hasta yakınlarında, o talep eden inatçılar birliği gitmiş yerine suçlayıcı davacı ekip gelmiştir. Ama siz istemiştiniz dersin onlara, kimse seni dinlemez.

Özetle

İleri yaşta karın ağrısı için geniş ayırıcı tanı gerekir, bu yaş grubu hastaların klinik bulguları yanıltıcı olabilir, akla gelen ilk tanı üzerinden veya saptanan ilk anormal tetkik üzerinden hızlı tanılara ulaşılmamalıdır, batın içi görüntüleme eşiğiniz düşük olsun, karnı ağrıyan hastanın karın dışı patolojileri olabilir, hasta veya hasta yakınlarının sizi yönlendirmesine izin vermeyin.

Abdomen

DOI: 10.1016/j.archger.2015.08.016

Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa