Apandisit

Asistanların toplandığı yerdeyiz. Eğitim hayatı bitmedikçe kantin de bitmiyor demek. Kocaman insanlar olduk halen öğlen arası çayları… Tek şeker, üç şeker, şekersiz, sade kahve, kremalı neskafe, tarçın ve diğerleri. Yutkunmanın birleştirici etkisi olmalı, herkes herkesle konuşuyor. Birbirlerini dinliyorlar mı? İşte bundan çok da emin değilim. Ben sijeç çayı, melanj gofreti ile idare ediyorum. Değişmeyen tatlar değişen hayatlar…

Arnavut kaldırımlı taşların arasından uzun püsküllü otlar çıkmış. Buraları eskiden dutlukmuş, buralara kurt inermiş diyerek genel cerrahiden asistan arkadaşım yanıma yaklaşıyor. Tebessüm halinde. Demek diyorum iyi bir gün yaşamış. Benim gün aşırı nöbetlerim sürüyor, bugün hasta olan arkadaşımın yerine nöbete geldim. Böylece nöbet sayım bir tane daha artıyor. Demek istediğim benim keyfim o kadar da yerinde değil.

Ne o, iyisin, kurtulan bir can daha diyebilir miyiz? diye sormadan edemiyorum. O ise yere çömelmiş yeşil püsküllü otları eliyle düzeltirken anlatmaya başlıyor: Bu sefer ilaç, ameliyatsız diye ekliyor.

Medikal apandisit

Kansız apandisit, ameliyatsız apandisit veya medikal apandisit.
Bir kere klinisyenin malpraktis zirvesidir, bunu hatırlayalım. Visseral fazda acile gelir, pariyetal faz henüz oturmamıştır. Periton irritasyondan fakirdir. Ağrısı azıcık geçen hasta taburcu edilir ve perfore olarak acile geri getirilir. Gastroenterit benzeri başlayanı vardır, atipik yerlerde ağrı yapan retroçekal yerleşimliler garip garip semptomlarla kliniklenir. Bir yaş üstü çocukta görülür, bildiğiniz gibi bu yaşta çocuk konuşamaz, derdini anlatamaz. Bu diğer bir zorlayıcı faktördür.
On-yirmi yaş ağrısı popülasyonda da sık görülür. Kızlarda ovaryen, erkeklerde renal kolik ile karışır ve hasta tekrar ve yeniden taburcu edilebilir. Son olarak hasta gebedir, karın ağrısı vardır, trimester arttıkça apandisit ağrısı sağ üst kadrana doğru yönelebilir. Unutulmamalıdır, gebelerin apandisit hakkı saklıdır.

Klinik

Bitmedi, atipik klinikler ve az duyulan hastalıklardan biri daha: Nötropenik enterokolit. Sağ alt kadran ağrısı + ateş + bulantı: Hemen akut app demek doğru olmuyor. Tiflitis apandisiti taklit edebilir. Genelikle nötropenik hastalarda görülür. Tedavi akut app’a göre daha az agresifitir (semptom kontrolü/yine de genel cerrahi konsültasyonu). BT çektiniz, akut apandisit demiyor ama hastanın kliniği app’a uyuyor, taburcu mu edelim yani! Kesinlikle hayır. BT değil sizin klinik kararınız en değerlisidir. Beyaz küre normal ve genel cerrah app’da beyaz küre normal olmaz diye sesleniyor. Seslensin, önemi yok, yine aynı noktaya dönüyoruz. Sizin öykü/fizik muayeneniz en değerlisidir.

Fizik muayene

ROPdaşambır bulgusu unutulmamalı: Rovsing/sol alt kadran derin palpasyonu sağ alt kadranda ağrıyla hissedilir, Obturator/fleksiyondaki sağ kalçanın internal rotasyonuna sağ alt kadran ağrısı eşlik eder, Psoas/sol lateral dekübitteki hastanın sağ kalça fleksiyonu sağ alt kadranı ağrıtır.
Epiploik apandisit cerrahi karın değildir ama hastalarının genellikle batını açılır çünkü apandisiti taklit eder, her anlamda hem de. Beyaz küre yüksekliği, iştahsızlık, karın ağrısı gibi. Radyoloji notuna bakın bakalım, apandisit mi diyor, epiploik mi diye.
Kısa bir genelleme. Sağ alt kadran ağrısı olan hasta aksi ispat edilinceye kadar apandisittir.
Normal şartlarda apandisitin tedavisi cerrahidir. Bunu zaten biliyoruz. Şimdi az bildiğimiz bir noktadan bahsedelim.
Örneğin hangi apandisit hasta medikal tedavi için uygun değildir. Buradan başlayalım.

Medikal/cerrahi

Apandisit + sepsis/şok/peritonit/baskılıbağışık/gebe/yaş < 18 veya > 60, fekalit, apse, asit, flegmon, veya tümör. Evet, işte bu maddeleri karşılayan hastalar için apandisit tedavisi cerrahi olacaktır.
Bu durumda karşımıza temel sorulardan biri çıkıyor. Sadece antibiyotikle tedavi olasılığı olan hastalar kimlerdir?
Salt antibiyotik yaklaşımın divertikülit, neonatal enterokolit ve salpenjitte uygulandığını biliyoruz. Tabii bu grup hastalar da antibiyotik için uygun şartları sağlamalı. Komplike olmayan %70 yeni tanı/ilk başvuru akut apandisit hastası antibiyotikle tedavi olur diyenler var. Ama ekliyorlar: Bu hastaların %40’ında rekürrens ve 5 yıl içinde tekrar cerrahi gerekliliği olabiliyor.

Antibiyotik

Hangi antibiyotikleri seçelim.
IV ilk 24-72 saat içinde aerobik + anaerobik gram negatif etkinliği güçlü ilaçlar gerek bize. Ampisilin/sulbaktam, piperasilin/tazobaktam, sefoksitin veya metronidazol + cipro.

Özet

Düşük risk apandisitlerde salt antibiyotik tedavi olası, bu hastaların %40’ında rekürrens ve 5 yıl içinde cerrahi gereklilik saptandı, sepsis/şok/peritonit/immünsüprese/gebe/yaş < 18, > 60 sadece antibiyotik yetmiyor, fekalit/apse/flegmon/asit/serbest hava veya neoplazma varlığında antiyotik + cerrahi gerekiyor.

Cerrahi

PMID: 26080338

Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Aci Tıp, Manisa