Serebrovasküler olay

Akut iskemik inmede beynin ön dolaşımını sağlayan büyük damar tıkanıklıkları (LVO; örn. ICA veya MCA-M1 segmenti), tek başına damar içi trombolitik (tPA) tedavisine yüksek direnç gösterebilir. Tıkanan alan tıkanma hızında açılmayabilir.
Ve bu durum ölüm ve kalıcı sakatlık riski taşıyor.
Karşımızda hiç şakası olmayan bir durum var.
Endovasküler trombektomi (EVT) için altın kural ilk 6 saat olarak kabul edilirdi. Ancak günümüzde ileri BT ve MR perfüzyon görüntüleme teknolojileri her şeyi değiştirdi. Hücresel düzeyde kurtarılabilir beyin dokusu tespit edilerek bu pencere 24 saate kadar esnetildi.
Geçenlerde okuduğum, duygular ve bilgiler arasındaki ilişki makalesi, aklıma gelmedi diyemem. Meğer insanın ürettiği bütün bilgilerin zemininde duygular varmış. Duyguları duyumlar olarak da okuyabilirsiniz. Veya algılar. Demek ki her canlının ürettiği bilgi mirası farklı. Çünkü duyguları/duygulanımları/algıları farklı.
Şimdi tekrar SVO’ya dönelim.

Doku Odaklı Yaklaşım

Modern inme resüsitasyonunda artık saatin kaç olduğundan ziyade, dokunun ne kadar canlı olduğuna odaklanılıyor. Damar tıkandığında, tıkanıklığın tam merkezindeki bölge oksijensizliğe dayanamaz ve hızla nekroza gider (infarkt çekirdeği/core). Ancak bu nekrotik dokunun çevresini saran, yan damarlar (kollateraller) sayesinde bir süre daha beslenen alanlar bulunur. İskemik penumbra adı verilen bu kurtarılabilir doku, acil damar açma (rekanalizasyon) işlemiyle hayata döndürülmeyi bekleyen asıl hedeftir. İnfarkt geri dönüşü olmayansa, penumbra kurtarılması gereken filikalardır. Filikalardaki herkes canlıdır.

Tedavi Sınırlarını Aşan Kriterler: DAWN ve DEFUSE-3

Genişletilmiş zaman pencerelerinde trombektomi kararı, radyolojik yazılımlarla (örn. RAPID) yapılan hücresel analizlere dayanır. Uygun hastaların seçilmesinde iki ana klinik çalışmanın kriterleri baz alınır:

1. DAWN Kriterleri (6 – 24 Saat Arası):

Klinik-Görüntüleme Uyuşmazlığı (mismatch) esası gözetilir.
Hastanın nörolojik defisitinin çok ağır (yüksek NIHSS skoru) olmasına rağmen, perfüzyon taramasında saptanan ölü doku (core) hacminin şaşırtıcı derecede küçük olmasıdır.
Örnek: 80 yaş ve üzeri bir hastada klinik tablo çok ağır (NIHSS ≥ $\ge 10$ ) iken core hacmi $< 21\text{ ml}$ ise, hasta 24. saate kadar trombektomiden net fayda görür.

2. DEFUSE-3 Kriterleri (6 – 16 Saat Arası):

Perfüzyon Uyuşmazlığı esasına dayanır. Trombektomi endikasyonu için otomatik hesaplanan şu üç şartın bir arada olması aranır:
Kurtarılabilir iskemik penumbra hacminin, ölü dokuya (core) oranının ≥ $\ge 1.8$ olması,
Mutlak kurtarılabilir beyin dokusu hacminin ≥ $\ge 15\text{ ml}$ olması,
Toplam infarkt çekirdeği (core) hacminin $< 70\text{ ml}$ ile sınırlı kalması.

Acil Servis Dinamikleri

O zaman net bir biçimde söyleyebiliriz:
Sırf semptom başlangıcı 6 saati geçti diye veya hasta felçle uykudan uyandı diye (wake-up stroke) trombektomi şansından mahrum bırakılmamalı; vakit kaybedilmeden Çok Kesitli BT Perfüzyon görüntülemeye yönlendirilmelidir.
Bu süreçte tansiyon yönetimi ciddi önem taşır. İskemik penumbradaki zayıf kan akımını (kollateral perfüzyonu) korumak ve hipoperfüzyonu derinleştirmemek adına hastanın kan basıncı aniden düşürülmemelidir:

Damardan trombolitik (tPA) almayacaksa $< 220/120\text{ mmHg}$ ,
Damardan trombolitik alacaksa $< 185/110\text{ mmHg}$ (ve infüzyon sırasında < 180/105 mmHg tutulması gerekliliği) sınırlarında dikkatle tutulmalıdır.
Özetle; İnme tedavisinde zaman beyindir kuralı geçerliliğini korusa da, modern doku analizleri sayesinde doğru seçilmiş hastalarda 24. saatte bile ağır bir felci önlemek ve hayat kurtarmak artık mümkündür. Doğru görüntüleme yöntemleri ve zamanla yarışan dinamik acil müdahale, bu kritik başarıdaki en büyük anahtardır.
Eski pencereler şimdinin devasa kapıları olmuştur.

Kapı

– DAWN Çalışması: Nogueira RG ve ark. (2018). “Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct.” The New England Journal of Medicine.

– DEFUSE-3 Çalışması: Albers GW ve ark. (2018). “Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging.” The New England Journal of Medicine.

Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa