Kalp yetmezliği

Sonra düşünürüm!

Bunu demek acilde mümkün müdür?

Uzatmadan yanıt veriyorum, asla mümkün değildir.

Erken düşünsel kapanma hedefimiz değil, prematür tanılama demek istiyorum ama geç alınan klinik kararların ne kadar zararlı olduğunu biliyoruz.

Bu çelişki uzun süredir aklımdaydı. Acildeki hız gerçek hayata yavaşlama olarak yansısa… Acaba bu denge bana iyi gelir mi diye düşünmeye başlamıştım.

Telaştan olduğu kadar hiçbir şeyden nefret etmiyordum. Üstelik bu telaşın zemini çoğunlukla boş oluyordu.

Çöp atmanın, spor salonuna gidişin nesi telaş yaratırdı ki!

Demek ki bu patolojik hızlanma bende alışkanlık haline gelmişti.

Acildeki hız ve sivil hayattaki telaş döngüsü beni yavaşça sindiriyordu.

Ve birgün Eureka diye bağırıverdim! Çünkü bulmuştum. Acil dışındaki hayatımdaki gereksiz telaşları önlemenin başlangıcı ‘Sonra düşünürüm’ olacaktı.

Gereksiz bir telaş ivmesi içinde miydim? O zaman ben de bu hızlanmayı yaratacak eylem planlarını sonra yapacaktım.

İleriye yönelik kendince önemli kararlar altında mı eziliyordum! Bu karaların düşünsel enerjisini sonraya saklayacaktım.

Evdeki çalışmayan cihazların yetkili bayilerini aramak için gereksiz bir hızlanma içinde miydim? Bu karaları sonra verecektim.

Peki, sonra ne mi oldu?

Bir de bakmışım sonra diye zihnimin ışık almaya köşelerine iteklediğim tüm sorunların en doğru yanıtları ben başka şeyleri düşünürken verilmiş bile.

Her karar bekletilmez, bunu biliyoruz. Ama her karar da aynı önceliği taşımaz, bunu da biliyoruz.

Şimdi acile dönelim ve ‘Sonra düşünürüm’ büyüsünün kullanılmadığı alternatif dünyaya geçiş yapalım.

Klinik Fenotipleme

Acil servise nefes darlığı ile başvuran bir Akut Dekompanse Kalp Yetersizliği hastasıyla karşılaştığınızda, her hastaya standart bir diüretik tedavisi uygulamak bazen klinik tabloyu daha da kötüleştirebilir. Güncel kardiyoloji kılavuzlarına (ESC ve AHA/ACC) göre hayat kurtarıcı adım, yatak başı hızlı bir hemodinamik fenotipleme yapmak ve tedaviyi hastanın profiline göre bireyselleştirmektir. Peki, hastamızın spesifik olarak hangi tedavi biçimine ihtiyacı olduğunu nasıl belirleriz?
Cevap her zaman olduğu gibi basit ama zordur: Konjesyon (Sıvı Yükü) ve Perfüzyon (Doku Kanlanması).
Konjesyon Var mı? Bu eksen, hastanın damar içinde veya dokularında volüm (sıvı) fazlalığı olup olmadığını gösterir. Boyun venöz dolgunluğu (JVD), akciğer dinlemekle krepitan raller, yatarken nefes alamama (ortopne), asit ve bacaklarda pretibial ödem varlığı hastanın hemodinamik olarak sıvı yükünü işaret eder. Bu sıvı yükü bulguları yoksa hasta kuru kabul edilir.
Perfüzyon Bozukluğu Var mı? Bu eksen, kardiyak debinin dokulardaki etkin perfüzyonunu sorgular. Dokunmakla soğuk ve terli ekstremiteler (eller ve ayaklar), idrar çıkışında azalma (oligüri), bilinç bulanıklığı, daralmış nabız basıncı ve laktat yüksekliği organ kanlanmasının bozuk olduğunu, diğer bir deyişle hastanın soğuk olduğunu gösterir. Doku kanlanması ve ekstremite ısısı normalse hasta sıcak olarak tanımlanır.
Bu değerlendirmeler sonucunda, acil serviste birbiriyle taban tabana zıt tedavi gerektiren dört ana klinik profil ortaya çıkar.

Profil A (Sıcak ve Kuru) – Kompanse Durum

Durum: Hastanın perfüzyonu iyi (Sıcak) ve sıvı yükü yoktur (Kuru). Genellikle acil servise farklı bir şikayetle veya rutin kontrole gelmiş, stabil kalp yetersizliği hastasıdır.
Tedavi: Acil bir müdahale gerektirmez. Acil servis taburculuğu planlanarak hastanın ev ilaçlarının (GDMT – ACEi/ARNI, beta-bloker vb.) kılavuzlara göre optimizasyonu sağlanır.

Profil B (Sıcak ve Hipervolemik) – En Sık Görülen Konjestif Tablo

Durum: Acil servise başvuran kalp yetmezliği hastalarının %70-90’ını oluşturan en sık görülen tablodur. Hastada kardiyak debi korunmuştur ve doku perfüzyonu iyidir (Sıcak). Ancak artmış ön yük (preload) ve ard yük (afterload) nedeniyle akciğerlerde ve sistemik dolaşımda ciddi bir sıvı göllenmesi vardır. Hastalar genellikle normotansif veya hipertansiftir.
Temel Hedef: Agresif intravenöz (İV) diürez ve vazodilatörlerle konjesyonu (sıvı yükünü) atmak.
İntravenöz Diüretikler (Furosemid): Tedavinin temel taşıdır. Daha önce diüretik kullanmayan hastalarda 20-40 mg İV bolus ile başlanır. Kronik oral diüretik kullanıcılarında ise evdeki günlük oral dozun 1-2 katı İV olarak verilir (Örn: Evde günde 40 mg alan hastaya acilde 40-80 mg İV yapılır).
Güncel Takip Kriteri (ESC): saatte spot idrar sodyumu (>50-70 mEq/L) ve ilk 6 saatte saatlik idrar çıkışı (>100-150 mL/saat) kontrol edilir. Yanıt yetersizse diüretik dozu iki katına çıkarılır.
Vazodilatörler (İntravenöz Nitratlar): Özellikle Sistolik Kan Basıncı (SKB) > 110 mmHg olan hastalarda kalbin ard yükünü azaltmak ve akciğer ödemini çözmek için kullanılır. Gliseril Trinitrat (Nitrogliserin): 10-20 mcg/dk İV infüzyon ile başlanır. Tansiyona göre her 5-10 dakikada bir titre edilerek 200 mcg/dk’ya kadar çıkılabilir.

Profil C (Soğuk ve Hipervolemik) – Kardiyojenik Şok Riski

Durum: Mortalitesi en yüksek gruptur. Hastada ciddi sıvı yükü vardır ancak düşük kardiyak debi nedeniyle böbrekler ve diğer dokular kanlanamamaktadır (Soğuk). Hasta sıklıkla hipotansiftir (SKB < 90 mmHg). Yatak başı fiziki muayenede kapiller dolum zamanında (CRT) uzama ve kan gazında laktat klirensinde bozulma organ perfüzyonunun yetersizliğinin en önemli kanıtlarıdır.
Önemli Kural: Kanlanmayan böbrek diüretiğe yanıt vermez; sıvı çekmeye çalışmak böbrek yetmezliğini ve şoku derinleştirir. Önce inotropik/vazopresör destek ile perfüzyon optimize edilmelidir.
İnotropik Destek (Kardiyak Debiyi Artırmak İçin): Dobutamin (Güçlü bir Beta-1 agonisti) kalp kasılmasını artırmak için 2 – 20 mcg/kg/dk İV infüzyon başlanır. Milrinon (Fosfodiesteraz-3 inhibitörü) özellikle kronik beta-bloker kullanan hastalarda tercih edilir. Hipotansiyon riskini önlemek için güncel yaklaşımlarda yükleme dozu yapılmaz; doğrudan 0.375 – 0.75 mcg/kg/dk İV idame infüzyon ile başlanır.
Vazopresör Destek (Dirençli Hipotansiyonda): İnotroplara rağmen organ perfüzyonu düzeltilemiyorsa eklenir. Norepinefrin (Noradrenalin): 0.02 – 1 mcg/kg/dk İV infüzyon ile başlanarak Ortalama Arter Basıncı (OAB) > 65 mmHg olacak şekilde titre edilir.
Diüretik Tedavisine Geçiş: İnotrop ve vazopresör desteğiyle ekstremiteler ısındığında, tansiyon ve böbrek kanlanması toparladığında (hasta sıcak hale geldiğinde), furosemid protokolü dikkatlice başlatılır.

Profil L (Soğuk ve Kuru) – Gizli Hipovolemi ve Diüretik Tuzağı

Durum: Acil serviste en çok gözden kaçan profildir. Hastada sıvı göllenmesi (ödem, raller) yoktur ancak organ perfüzyonu bozulmuştur (Soğuk ve hipotansif). Genellikle poliklinik hastasının evde aşırı diüretik kullanımına, ishal/kusmaya bağlı dehidratasyonuna veya yetersiz beslenmeye bağlı gizli hipovolemiye bağlı gelişir.
Tedavi Stratejisi: Bu hastaya kalp yetmezliği tanısı üzerinden otomatik diüretik vermek böbrek yetmezliğini hızlandırır. Tedavinin ana basamağı dikkatli sıvı testidir. Volemi yakın takibiyle (akciğerler sık dinlenerek, USG ile IVC çapı bakılarak, pasif bacak testi eşliğinde) damardan 250-500 cc izotonik sıvı verilir; damar yatağı doldukça kardiyak debi toparlar ve perfüzyon düzelir.
Kalp yetmezliği yönetiminde başarı, hastanın bu dört profilden hangisine uyduğunu saptamaktan geçer. Patofizyolojiye yönelik spesifik silahları (Diüretik, Vazodilatör, İnotrop veya Sıvı) kılavuzların önerdiği sırayla ve doğru dozlarda kullanmak en güzelidir.

Volemi:

2023 ESC Kalp Yetersizliği Kılavuzu Odaklı Güncellemesi: McDonagh TA, et al. “2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure.” European Heart Journal, 2023.
2022 AHA/ACC/HFSA Kalp Yetersizliği Yönetim Kılavuzu: Heidenreich PA, et al. “2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure.” Circulation, 2022.

Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa