Resüsitasyon

Cevapsız telefonlardan biri daha… Son günlerde sayıca artış gösterdi. Genel bir tedirginlik hali yapıyor. Başlarda önemsemedim. Binbir türlü dert içinde bu ne ki dedim ama tekrarlar tekrarları getirdi ve telefon hiç susmadı. Ben alo desem bile karşı taraf hiç ses çıkarmıyor.

İlişkili durumları saptamaya çalışıyorum. Acaba diyorum, böyle bir olayın başıma gelmesi için ne tip bir tetikleyici var hayatımda. Eş zamanlı aynaları hatırlıyorum. Aynaya baktığım günler telefon sayılarının arttığını fark ettim. Ne kadar uzun bakarsam cevapsız telefonlar da o kadar çok çalıyor.

Geçenlerde ‘Benim, ben…’ gibi bir şeyler duydum sanki. Emin değilim ama bu sabah kesinlikle net bir şekilde duydum. Kendini tanıtmak isteyen birisi beni arıyor demek ki.

Biraz kafayı dağıtmam gerek, bu kesin. Takip ettiğim bloglardan birini açıyorum. Yeni yazı bana iyi gelebilir.

Pre-entübasyon

Ona iyi gelecek mi bilmiyoruz ama entübasyon sınırına gelmiş hastalar için yapılması gerekenler var, onlara iyi gelecek şeyler, işte bunları biliyoruz. Özellikle entübasyon öncesi…
Disritmiler, yanlış entübasyonlar, hipotansiyon, hipoksi ve post-entübasyon kardiyak arrestler hemen oralarda bir yerlerde.
Amaç daha güvenli ve başarılı bir entübasyon iklimi yaratmak.

Vitaller

İlk olarak hemodinamik etkilerle başlamak yerinde olacak.
Entübasyon intra-torasik basınç artışıyla birlikte (yüksek tidal/artmış PEEP) sağ atriyal basınç artışı ve azalmış venöz dönüşle karakterize. Başka bir deyişle preload azalıyor. Entübasyon hipotansiyon yaratıyor. Bir de zeminde hipotansiyon varsa işler giderek karışıyor. Atriyal basınçta artış mortal disritmiler için yatkınlık oluşturuyor. Gördüğünüz gibi karşımızda hipotansiyona yatkın, ölümcül ritim bozukluklarına aday, entübasyon sınırında olduğu için zaten mortalitesi artmış birisi var.
Diğer faktörlerle devam edelim.

Noradrenalin

Entübasyon demek noradrenalin demek. Hem klinisyen hem de hasta için. Plazmasına noradrenalin salınan hasta taşikardik/hipertansif olabiliyor. Laringoskopun epifarinks/laringofariks üzerindeki etkisi baroreseptör uyarımıyla plazmayı noradrenalinize ediyor. İndüksiyonun sempatolizis etkisi bu refleks mekanizmayı bozuyor. Yerine koyucu bu mekanizmanın entübasyon öncesi verilen indüksiyon ajanlarıyla yok edilmesi karşımıza yine aynı sorunu çıkarıyor: Hipotansiyon.

Post-entübasyon kardiyak arrest

Post-entübasyon kardiyak arrest komplikasyonu için oran oluşturuldu. Nabız/Sistolik kan basıncı: Bu oranın > 0.9 ve üstü olması kardiyak arrestle ilişkilendirildi. Örneğin hastanızın kan basıncı 100/70 mmHg, nabzı 110 vuru/dk. Hesaplayalım, 110/100: 1.1, 0.9’dan büyük olan bu sayı post-entübasyon arrest riski artmış hastanın entübasyonuna başlamak üzere olduğunuzu vurguluyor.
Diğer bir bakış açısı ise: Pre-entübasyon hipotansiyon (sistolik < 90 mmHg), pre-entübasyon hipoksi (SpO2 < 90%), pre-entübasyon Nabız/Sistolik değeri büyük eşit 0.9. Bu son sayıdaki her bir 0.1’lik artış ölümü 1.16 oranında arttırıyor.
Peki Çernişevskiy’nin dediği gibi, nasıl yapmalı.

Tedaviler

IV sıvı ve vazopressör iyi olabilir. Pre-oksijenizasyon şık duracaktır.
Tabii bir de pre-entübasyon resüsitasyon var.
IV 1-2 lt normal salin deniyor (kongestif kalp yetmezliği, kronik böbrek yetmezliği yok ise). Akut hemoraji varsa kan nakli. Verilenler sistolik kan basıncını > 90 mmHg yapamadı ise vazopressörlerden bahsediliyor. Push dose epi mesela. 9 mL NS + 1 mL epi (100 mcg/mL): 10 mcg/mL-0.5 ile 2 mL her 2-5 dk’da. Norepinefrin infüzyonu (0.02-1.0 mcg/kg/dk). Vazopressör inf (0.01-0.04 unit/dk).
Ketamin (0.5-2 mg/kg) sempatik stimülasyon yapıyor, hemodinami dostu bir ilaç. Etomidat (0.3 mg/kg) sempatolizis ve hipotansiyon potasında. Midazolam da benzer şekilde, hipotansif hasta için ilk tercih olmamalı deniliyor. Duydum, propofol dediniz, ekleyeyim o zaman, ciddi manada hipotansif etkili.
Diğer nedenler de unutulmamalı. Travma hastası hipotansif örneğin. Yatak başı ultrasonla OTP-CIA-FF protokolünü uyguladınız ve tansiyon pnömotoraks saptadınız, güzel, iğne dekompresyonu entübasyon öncesi uygulamanız gerekiyor.
Spinal yaralanmalarda boyun stabilizasyonu unutulmamalı.

Özetle

Entübasyon masum değil, Nbz/Sistolik oranı önemli, IV sıvı/pressör/pre-oksijenizasyon silahlarımız ve indüksiyon ajanlarının özellikleri bilinmeli.

Pre

doi: 10.1097/CCM.0000000000002925.

Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa