Lityum

Alsancak’ta falcılık ünü herkesçe duyulmuş bu kadının kapısının önü, gaipten haber bekleyen, geleceğin belirsizliğini bir kahve fincanında çözmeye çalışan insanlarla dolup taşıyordu. Loş bekleme salonunda, insanın ruhunu tatlı bir şekilde uyuşturan, mistik soslu bir Hint müziği çalıyordu. Kalın kadife perdelerin ardındaki odadan boğuk konuşma sesleri geliyordu.

Doğruyu söylemek gerekirse odaya girdiğimde hayal kırıklığına uğradım. Garip soluk mavi perdeler, çürümüş antika mobilyalar, kırık pencerelerin gazete kağıdıyla kapatılması…

Kendimi az kalsın dışarı atacakken kuzenim imdadıma yetişti. Son günlerde yaşadıklarımı hatırlattı. Hayal gücüm ve oyunları. Artık burama kadar gelmişti, bana bunu hatırlatmasıyla yeniden içeriye yöneldim. Nereden geldiğini bilmediğim bir canlılık hissediyordum şimdi de. İnsanı işte. Saniyesinde değişiyor.

Falcı kadının büyüleyici bakışları vardı. Artık makyaj mı, gerçekten güzel gözleri mi? Ben de anlayamamıştım. Kalbim çarpmaya başladı, boğazımda o kekremsi his. Ben tam kahve içmeyi beklerken kadın elimi takip edin gibi bir şeyler söyledi. Periyodik salınımlarla sağa sola hareket eden elindeki uzun zincirin ucuna bağlanmış hipnoz sarkacı takip etmeye başladım, az sonra uykum geldi ve …

Kendimi bir anda Paris sokaklarında buldum. Ama günümüz değildi. Şöyle, 1890’ların sonu gibiydi…

…sürecek

Bipolar bozukluk tedavisinin ana teması olan lityum. Vücutta metabolize edilmeyen, tamamen böbrekler yoluyla atılan ve terapötik aralığı son derece dar ( $0.6 - 1.2\text{ mEq/L}$ olan bir katyon.
Böbrek proksimal tübüllerinde sodyumu taklit ederek geri emilir. Dehidratasyon, hipovolemi veya NSAİİ/ACE inhibitörü gibi ilaçların kullanımı, lityumun böbrek klirensini hızla düşürerek ölümcül toksisiteye zemin hazırlar.
Ruh sinir hastalıkları çalıştığım hastaneye yakın diye demiyorum ama her ay nöro-psikyatrik acil hastaları acilimizi ziyaret etmekte, ilaç düzeylerini etkileyen faktörlerin çokluğu durumu karmaşık hale getirmektedir.

Toksikokinetik Sınıflandırma ve Doku Göçü

Lityum zehirlenmesinin kliniği, alımın zamanlamasına göre büyük farklılıklar gösterir:

Akut Toksik Alım: Erken dönemde bulantı ve kusma gibi gastrointestinal semptomlar ön plandadır. Lityumun kan-beyin bariyerini aşarak Merkezi Sinir Sistemi gibi dokulara dağılması saatler aldığından, erken evrede ağır nörolojik bulgular görülmeyebilir. Sessiz evre klinisyeni yanıltır. Sanki her şey yolundaymış hissi yaratır.
Kronik Toksik Birikim: En tehlikeli ve ölümcül tablodur. Serum düzeyleri nispeten düşük görünse dahi lityum hücre içine ve beyin dokusuna çoktan yerleşmiştir. Ataksi, klonus, koreoatetoz, rijidite, nöbet ve koma gibi ağır nörotoksisite bulguları ile karakterizedir.
BBT/Dif MR normal olan hastayı nöroloji görmüştür, konsültasyon notu, ‘Başka bölümlerin hastayı değerlendirmesi ricasıyla’, önerisi çoktan dosyaya iliştirilmiştir.

Ölümcül Kısır Döngü: Nefrojenik Diyabetes İnsipitus (NDI)

Lityumun hücresel düzeydeki en yıkıcı etkilerinden biri böbrek toplama kanallarında gerçekleşir. Lityum, idrarı konsantre etmeyi sağlayan Aquaporin-2 (AQP2) su kanallarının ekspresyonunu baskılar. Gelişen Nefrojenik Diyabetes İnsipitus, hastada masif poliüri ve şiddetli su kaybına neden olur. Ortaya çıkan dehidratasyon, böbreği sodyum ve suyu tutmaya zorlar; sodyumu taklit eden lityumun proksimal tübüllerden geri emilimi dramatik şekilde artar ve toksisiteyi derinleştiren bir kısır döngü başlar.
Kendi kendine zarar veren çıkmaz çoktan başlamıştır.

Resüsitasyon Paradigması: Zorlu Diürez Kontrendikasyonu

Güncel tıbbi literatür, lityum zehirlenmesinde geçmişte uygulanan zorlu diürezi (ör. furosemid kullanımı) kesinlikle kontrendike kabul etmektedir. Kıvrım (loop) diüretikleri su ve sodyum kaybına yol açarak lityumun proksimal tübüllerden paradoksal olarak daha fazla emilmesine neden olur.
Pekii, doğru modern tedavi ne demektedir?
İzotonik Salin ( $\%0.9\ NaCl$ ) infüzyonu! Agresif sodyum ve sıvı replasmanı, hacim açığını kapatarak böbrek perfüzyonunu ve lityum klirensini maksimize eden en güvenli yöntemdir.

Güncel Hemodiyaliz Kriterleri (EXTRIP Kılavuzu)

Lityum; düşük molekül ağırlığı, proteinlere bağlanmaması ve düşük dağılım hacmi nedeniyle hemodiyaliz ile kandan mükemmel şekilde temizlenir. Zehirlenmelerde ekstrakorporeal tedavileri belirleyen güncel EXTRIP (Extracorporeal Treatments in Poisoning) kriterlerine göre acil HD endikasyonları şunlardır:

Akut alımlarda serum lityum düzeyi $>5.0\text{ mEq/L}$ olması.
Kronik birikimde serum lityum düzeyi $>4.0\text{ mEq/L}$ olması.
Serum düzeyi $>2.5\text{ mEq/L}$ olmasına rağmen eşlik eden ağır nörolojik tabloların (nöbet, koma) veya hastada geri döndürülemez böbrek yetmezliğinin bulunması.

Rebound (Geri Sızma) Etkisi:

Hemodiyaliz kanda bulunan lityumu hızla temizlese de, diyaliz sonlandırıldığında dokularda ve hücre içinde birikmiş olan lityum konsantrasyon farkından dolayı yeniden kana sızar. Bu duruma rebound etki denir. Bu sebeple HD sonrası serum lityum düzeyleri aralıklı olarak yakından izlenmeli ve toksik seviyelere yeniden çıkılması halinde ardışık hemodiyaliz seansları planlanmalıdır.
Erken taburcu edilen hastalar yeniden acil servislere başvurabilir. Rebound etki unutulmamalı, ayırıcı tanılar içinde yine Lityum etkisi olmalıdır.

Lityum

Hirst, C., et al. (2020). Haemodialysis for lithium poisoning: Translating EXTRIP recommendations into practical guidelines. British Journal of Clinical Pharmacology, 86(5), 999-1006.

Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa