Akut miyokard infarktüsü sonrası mekanik komplikasyonlar

Post akut miyokard infarktüs dönem

Tanılar, zihni rahatlatmak ve karmaşayı düzene sokmak için söylenmiş anlık duraklardır diyebilir miyiz?

Sağlık ve hastalık, birbirini yok eden zıtlıklar olmaktan çok, aynı bedenin içinde durmaksızın yer değiştiren iki eski arkadaş olabilir mi? 

Hastalık öncesi olduğu gibi sonrası da vardır. Her evre kendi içinde önemlidir. Hastalığı atlatan için yeni bir süreç başlamıştır.

Post miyokart infarktüs dönemi mesela.

En sağlıklı olduğumuz zamanlarda bile hafif bir hastalık atlatıyor olabiliriz. Veya ileri derecede hasta birinin içinde halen az da olsa sağlık varlığını sürdürüyor olabilir.

Hastalık, tanı, sorun…

Bu kelimelerin amacı sorunu saptamak ve çözüm üretmektir. Bir çeşit olayın resmini çekmek. Ama hayat kartpostallardan oluşmaz. Sürekli bir gelişim, değişim sergiler. Yan yana dizilmiş resimler harekete evrilir, hayatı oluşturur. 

•  Akut miyokard infarktüsü sonrası gelişen mekanik komplikasyonlar, acil tanı ve cerrahi müdahale gerektiren, mortalitesi yüksek kardiyak acillerdir. En sık karşılaşılan formları Ventriküler Septal Defekt (VSD) ve papiller kas rüptürüne bağlı Akut Mitral Yetersizliğidir (MY).

Ventriküler Septal Defekt (VSD) ile Akut Mitral Yetersizliğinin Karşılaştırılması

1. Akut Ventriküler Septal Defekt (VSD)

• Geniş anterior (LAD) veya inferior (RCA/PDA) akut miyokard infarktüsü sonrasında, miyokardiyal nekrozun dokuyu en çok zayıflattığı 3-5. günlerde interventriküler septumun rüptüre olmasıyla gelişir.

• Sol ventrikülden sağ ventriküle hızla gelişen sol-sağ şant, ani biventriküler yetmezlik ve kardiyojenik şoka yol açar. Fizik muayenede sternum sol kenarında şiddetli pansistolik üfürüm ve palpabl tril alınır. Yatak başı ultrasonografide (POCUS) interventriküler septumdaki anatomik defektin ve renkli Doppler ile izlenen sol-sağ şant akımının görüntülenmesi tanıyı koydurur.

2. Akut Mitral Yetersizliği (Papiller Kas Rüptürü)

• Anterolateral papiller kas (LAD ve LCx) çift koroner arterden beslenirken, posteromedial papiller kas tek damardan (dominansa göre çoğunlukla RCA veya PDA) kanlanır. Bu anatomik dezavantaj, özellikle inferior miyokard infarktüsü sonrası posteromedial papiller kası iskemi ve rüptüre karşı açık hedef yapar.

• Apikal odakta duyulan pansistolik üfürüm (ağır kardiyojenik şok tablosunda kalp debisi düştüğü için duyulmayabilir) ile karakterizedir. Sol atriyuma aniden masif kan kaçışına bağlı olarak dakikalar içinde gelişen flash pulmoner ödem ve akut hipoksemik solunum yetmezliği tablosu ile seyreder.

• Akut MY’de gelişen üfürüm, basınçların erken sistolde hızla dengelenmesi sebebiyle bazen pansistolik yerine erken-sistolik karakterde de sonlanabilir.
• Üçüncü ana mekanik komplikasyon olan Serbest Duvar Rüptürü ve buna bağlı kardiyak tamponad unutulmamalı.

Hemodinamik Stabilizasyon ve Acil Yönetim

• Her iki mortal komplikasyonda da tedavi acil cerrahi onarımdır. Hastayı ameliyata kadar hemodinamik olarak hayatta tutmayı hedefleyen köprüleme tedavisinin temel prensibi sol ventrikül ard yükünü (afterload) düşürmektir.
• Ard Yük Redüksiyonu ve Mekanik Dolaşım Desteği: Sistemik vasküler direncin (SVR) azaltılması; VSD’de sağ ventriküle geçen patolojik şantı, papiller rüptürde ise sol atriyuma olan regürjitan kaçak hacmini düşürerek kalbin ileriye doğru (aortaya) kardiyak debisini artırır.

• İntra-Aortik Balon Pompası: Sistolde sönerek ard yükü mekanik olarak azaltır, diyastolde şişerek koroner perfüzyonu destekler. Cerrahiye kadar zaman kazandıran geleneksel ve etkili bir köprüleme cihazıdır.

• Impella: Sol ventrikülü aktif olarak boşaltan (unloading) bu perkütan mikroaksiyel pompa, şantı veya yetersizlik fraksiyonunu IABP’den daha güçlü şekilde azaltarak miyokardın iş yükünü hafifletir ve koroner perfüzyonu destekler.

Farmakolojik Yönetim ve Vazopresör Titrasyonu:

• Hayati organ perfüzyonunu korumak (MAP >65 mmHg) için vazopresör (genellikle Norepinefrin) sıklıkla gereklidir. Ancak, vazopresörler çok dikkatli titre edilmelidir. SVR’nin aşırı artırılması (aşırı yüksek ard yük), sol ventrikülün kanı aort yerine daha düşük dirençli olan defekte (VSD) veya sol atriyuma (MY) pompalamasına neden olarak hemodinamik çöküşü artırır. Amaç ard yükü minimumda tutarak doku perfüzyonunu sağlayacak dengeyi kurmaktır.

• Örnek olgu diyelim o zaman…

Klinik Başvuru ve Öykü

• 68 yaşında erkek hasta, ani başlayan şiddetli nefes darlığı, soğuk terleme ve konfüzyon şikayetleriyle acil servise getiriliyor. Özgeçmişinden, 4 gün önce geç başvurulu inferior STEMI (RCA total oklüzyon) tanısıyla primer perkütan koroner girişim (PCI) yapıldığı ve hastanın dün taburcu edildiği öğreniliyor.

Acil Servis Değerlendirmesi

• Vitaller: Kan basıncı 75/45 mmHg (OAB: 55 mmHg), KAH: 132/dk (Sinüs taşikardisi), SpO2: %78 (Oda havasında), SS: 36/dk.

• Fizik Muayene: Hastanın ekstremiteleri soğuk ve siyanotik. Akciğer oskültasyonunda bilateral tepeye kadar yaygın kaba raller mevcut (Fulminan flash pulmoner ödem). Kardiyak oskültasyonda sternum sol kenarında tril alınmıyor, ancak apikal odakta kardiyak debi düşüklüğü nedeniyle zorlukla duyulan 2/6 şiddetinde pansistolik üfürüm dikkat çekiyor.

• Yatak Başı Ultrasonografi (POCUS): Ayırıcı tanıda Akut VSD ve Papiller Kas Rüptürü arasında kalınarak hemen POCUS uygulanıyor:

• Apikal 4 Boşluk (A4C): İnterventriküler septum intakt; renkli Doppler’de sol-sağ şant izlenmiyor (VSD ekarte edildi).

• Mitral Kapak Değerlendirmesi: Posteromedial papiller kasta kopma (flail leaflet) ve sistolde sol atriyuma prolabe olan kapak yapısı görülüyor.

• Renkli Doppler: Sol atriyum arka duvarına doğru ilerleyen masif, eksantrik regürjitan akım (Akut ciddi mitral yetersizliği) tespit ediliyor.

Klinik Karar

• Hasta, akut posteromedial papiller kas rüptürüne bağlı ağır kardiyojenik şok ve hipoksemik solunum yetmezliğinde. Hasta hızla entübe ediliyor. Hayati organ perfüzyonunu sağlamak için (OAB >65 mmHg) acilen vazopresör ihtiyacı var. Ancak norepinefrin dozu artırıldığında Sistemik Vasküler Direnç (SVR) yani ard yük (afterload) yükselecek; bu durum sol ventrikülün kanı aorttan ziyade direncin çok daha düşük olduğu sol atriyuma pompalamasına (regürjitan hacmin artmasına) neden olarak pulmoner ödemi ve şoku derinleştirecektir.

Acil Yönetim ve Müdahale

1. Dikkatli Vazopresör Titrasyonu: Norepinefrin, SVR’yi felaket boyutuna taşımamak adına doku perfüzyonunu sınırda sağlayacak en düşük dozda (hedef OAB ~60-65 mmHg) başlanıyor.

2. Mekanik Dolaşım Desteği (MCS): Sol ventrikül ard yükünü düşürerek ileri atımı (forward flow) artırmak için acil Kardiyovasküler Cerrahi konsültasyonu eşliğinde İntra-Aortik Balon Pompası (IABP) (veya imkan varsa Impella) yerleştiriliyor.

3. Sonuç: IABP’nin sistolik unloading (boşaltma) etkisiyle ard yük ve regürjitan fraksiyon mekanik olarak azalıyor.

Hasta, bu hemodinamik köprüleme sayesinde stabilize edilerek acil mitral kapak replasmanı (MVR) için ameliyathaneye devrediliyor.

Özellikle inferior MI sonrası ani gelişen flash pulmoner ödemde ilk akla gelmesi gereken komplikasyonlardan biri posteromedial papiller kas rüptürüdür. Bu hastalarda sadece yüksek doz vazopresörle tansiyonu yükseltmeye çalışmak, artan ard yük nedeniyle mitral kaçağı artırıp mortaliteyi yükseltebilir; mekanik ard yük redüksiyonu hayat kurtarıcıdır.

Kaynak

Byrne, R. A., Rossello, X., Coughlan, J. J., et al. (2023). 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal, 44(38), 3720–3826.

Bouleti, C., Mewton, N., Germain, S., et al. (2019). Papillary muscle rupture in acute myocardial infarction: A review. Archives of Cardiovascular Diseases, 112(11), 708–717.

Dr. Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa