Şok tipleri

Böylesine şiddetli yağdığına göre bir yerlerde büyük bir sorun vardı. Veya alternatif evrende kuraklık yaşanmaktaydı. Üzerim sırılsıklam olmuştu, hava buz gibiydi ve deri montumun kokusunu çok net hissedebiliyordum. Otobüs durağı aramaya başladım, bir çeşit sığınak. Az ileride gözüktü. Otobüs durağı yazısı yanıp sönüyordu. Bu durak da sağanaktan nasibini almış olmalıydı. Garip bir şekilde duygulandım. Durak ile aramda ortak bir nokta bulmuştum. Birden dejavu hissi oldu. Daha önce bu durakta beklediğimi hissettim. Durağa sığınmış, ıslanmış simsiyah yavru bir kedi vardı. Kediyi montumun cebine koydum. Dejavu hissi kayboldu. Gelen otobüse bindim. Kendimi giderek daha iyi hissetmeye başlamıştım.

Şok

Hipotermik şok konumuz değil.
Gerçi hep tip şok kötüdür.
Dolaşımsal şok morbit/mortaldir. Yönetilmesi gerekir.

Tanım

Genel tabirle arteriyel hipotansiyon sebebiyle hücrelerin oksijenden fakir kalmasına denilir. Hipotansiyon her zaman beklenmemelidir çünkü kompanse edici vazokonstriksiyon beklenen hipotansiyonu baskılayabilir.

Kognitif

Diğer bir durum da halihazırda hipertansiyonu olanlardaki şok algısının eğilip bükülmesidir. Normali 170/110 mmHg olan teyzemizin tansiyon değeri 120/90 mmHg ise…, evet bu teyzemiz derin hipotansiyondadır.

Laktat

Şok tanısallığı için laktata bakılır. > 2mEq/L anlamlıdır. Gerçi karaciğer yetmezliği/nöbet/hiperventilasyon gibi durumlarda da yükselir, klinik korelasyon gerekir. Bazı durumlarda ise hemen yükselmez. Örneğin Af’li non-spesifik karın ağrılı, immobil, ileus benzeri bağırsak ansları olan hastanızın laktatı normal aralıkta olduğu için mezenter iskemi tanısından uzaklaşmanız doğru olmayacaktır.

Pencereler

Stres altında kalmış insanın yardım pencereleri vardır. Bunlar kapiller geri dönüşte azalma (soğuk cilt), oligüri (< 0.5 mL/kg/saat idrar çıkışı), konfüzyondur (beyin perfüzyon bozukluğu). Bu üçlemeye + laktat > 2mEq/L eşlik ediyor ise hastanız şok tablosu içindedir.
Şok olur da tipleri olmaz mı?
Olur tabii ve şöylelerdir:

Şok tipleri

Azalmış preload (hipovolemik), bozulmuş kontraksiyon (kardiyojenik), artmış afterload (obstrüktif). Distrübütif şok ise artmış sitokin fırtınası sebebiyle görülen önüne geçilemeyen küçük damar vazodilatasyonudur. Üstelik şoklar birbirinden de beslenebilir. Sepsis hipovolemik + kardiyojenik, anafilaktik şok distribütif + hipovolemik karakterde olabilir.
Hipovolemik (hemoraji/travma/dehidratasyon), kardiyojenik (miyokard enfarktüsü/kardiyomiyopati/kalp kapak hastalığı/disritmiler), obstrüktif (pulmoner emboli/kardiyak tamponad/aort diseskiyonu), distribütif (inflamatuvar yanıtla ilişkilidir).

Tedavi

Tedavi başlanmalıdır. VIP adlı kısaltma kullanılabilir. V: Ventilasyon. I: İnfüzyon. P: Kontraksiyon.
Ventilasyon: oksijenasyon demektir ancak hiperoksemi zararlıdır. Burada amaç hipoksiden kaçınmaktır. Non-invazif ventilasyonla başlayabilirsiniz ancak şok hastasında beklenen konfüzyon gelişmesi durumunda endotrakeal entübasyon gerekliliği akılda olmalıdır.
İnfüzyon: denilen IV sıvıdır. Dolaşım sorunları yaşayan hasta için sıvı tabii ki gereklidir ama amaç hipervolemi değildir. Verilen sıvı masif vazodilatasyon sebebiyle hedef organlara taşınamayacak, üstelik bu sıvı artmış damar geçirgenliği sebebiyle üçüncü boşluklara kaçacaktır.
Kontraksiyon: Sıvının yanında iyi gider. Örneğin hipovolemik kardiyojenik şok hastasına dobutamin başlamanız durumunda hasta daha da hipotansif olacaktır. Norepinefrin dopamine göre tercih sebebidir.
Özetle; 3 pencere hatırlanmalı (soğuk/oligüri/konfüzyon), laktat farkındalığı olmalı, şokların birbiri ile karışabileceği bilinmeli, VIP protokolü önemsenmelidir.

Şok

Vincent et al. Critical Care 2012,16:239

Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa