Acil servis ve sayılar
- 100 mcg, şimşek (flash congestive heart failure) gibi hızlı parlayan/gelişen konjestif kalp yetmezliklerinde kullanılabilir. İki seviyeli oksijen, nitrogliserin, enalapril, diüretik/dobutamin şeklinde açılım oluşturabiliriz. BİPAP yapılan hastada MAP 160 olduğunda intratorasik basınç 200 civarına ulaşmakta ki bu durum, aynı Çernobil’deki nükleer kazanı parçalayan basınç olup, kalbin işini zorlaştırmakta. BİPAP’a karşı soluyan hastaya küçük dozlar halinde midazolam/ketamin bu sürecin sindirilmesi için önerilmekte. Nitrogliserin infüzyonunu 100 mcg/dk veya 2-4 dil altı nitro uygulayabilirsin, nitro’nun bolus yaklaşımı da var (200 mcg/ml’den, 1 mg’a ayarlayabilirsin/konsantrasyona göre değişmekte, 5 ml veya 2.5 ml’yi puşeliyebilirsin), sonrasında 100 mcg/dk infüzyona geçebilirsin. Nadir de olsa 0.625-2.5 mg aralığında IV enalapril önerilmekte ancak ciddi manada hipotansiyon riskini beraberinde getirmekte. Gerekli durumlarda diüretik/dobutamin diğer D’lerin. Gördüğün gibi morfin bu sürecin hiçbir yerinde bulunmuyor çünkü kendisi zarar veriyor. Bu bilgilerin sizde olmaması hastayı entübe etmenizi gerektirebilir ki bu hiç istenmeyenin olur.
- >55 yıl: Günümüz insanı seksen yaşı hedeflemeli. Gençlik eylemleri buna göre düzenlenmeli. Travma hastasında elli beş yaş iken kırılma noktası, organik patolojilerde altmış beş yaş öncelik kazanmakta.
- >4 mmol/L: Vücut kan seyahatinin etkin yapılmadığının göstergesi laktat. Gitmesi gereken kanın yerinde saydığının belirtisi. Tek başına prognoz belirteci. Sepsisten şoka, miyokard infarktüsünden epilepsiye dalgalar ile yükseliyor.
- >30 %: Venöz oksijen satürasyon düzeyi olarak adlandırıldı. Canlandırma kılavuzlarını ne kadar bildiğimizin kanıtı. Ölümcül ritimleri arteriyel değil, venöz oksijen yüzdeleri ile takip edelim.
- <110 mmHg+yaş ve akut hemoraji: Travma sonrası acile başvuran hastada beklenen tansiyon değeri nedir sorusunun yanıtı. Yetmiş yaş nine araç içi trafik kazası ile acil servise giriş yaptığında beklenen tansiyon değeri 110mmHg+70: 180 mmHg.
- <22 mEq/L: HCO3 vücudun metabolik şamandırası. Azalması durumunda kişi asit ile yüklü ve dolaşımı bozuldu bozulacak. Böbrek yetmezliği, diyabetik ketoasidoz, pankreatit, metil alkol, salisilat zehirlenmesi ve hipovolemi şehrin en güzel tepesinde kalesini kurmuş demek.
- <35 mmHg: EtCo2 değeri eski kılavuzun göz bebeğiydi. Acil serviste kullanıyor musunuz. Kullanılmalı ama sanki kullanılmıyor gibi. 35 mmHg altındaki değerler neyin mi göstergesi: Hiperventilasyon, kalp gücünde düşüklük, pulmoner perfüzyonda azalma, pulmoner ödem, ketoasidoz. Sıvı bolusu sonrası EtCo2’deki %3’lük yükseliş kardiyak atımdaki artışı temsil ediyor, pasif bacak kaldırmayla %5’lik EtCo2 artışı ise yine volüm yanıtı için yüksek sensitivite/spesivite ile karakterize.
- <2,5 cm: Geleneksel şok belirteçlerini bilirsiniz. Laktik asit, baz açığı ve şok indeksi. Ama tüm bu sayılanların geçerliliği probun acillere girmesi ile eridi gitti. İnferior vena kava çapı vücut sıvı miktarını göstermekte. Acil servis çalışanları rahat durmamış ve hemorajik şoku erken belirleme amaçlı acillerde kullanmış. Yalnız unutmayalım inspirasyonda damar çökmekte, ekspirasyon size doğru değerlerini sunacak.
- >4 mm: Kusan, tombul, sarışın, kırklı yaşlarda yanağından kan damlayan anaç bayan hastamıza yaklaşıyoruz. Probumuzun yansımalarını maddeliyoruz. Safra kesesi duvar kalınlığı 4 mm üstü, kese çevresi sıvılı ve Murphy’nin bulgusu. O anda akut kolesistit hastayı hastaneye yatırıyoruz.
- >9 mm: Düşmüyor düşmüyor, o taş düşmüyor. 9 mm üstü renal taşlar cerrahi destek olmadan düşmüyor.
- >6 mm: Apandis 6 mm üstünde çap veriyor ise hastadır. Ancak sadece sayı yetmiyor tanı için, hastanın karnının ağrıması gerek.
- >16 mEq/L : Anyon açığı = Na – (Cl + HCO3), 10 ± 4 mEq/l olan bu değerin yükselmesi durumunda aklı kurcalayan sorular: Ketoasidoz, diyabetes mellitus, laktik asidoz, salisilat, metanol, etilen glikol zehirlenmeleri. Aslında anyon açığı artmış vücut içi asidin HCO3 ile tamponlanması sonucu oluşmakta. Formül üzerinden neden değerin arttığı anlaşılmakta.
- >%25: Kan CO düzeyi. Ne zaman hiperbarik mi. Bilinç kaybı, hamile karboksihemoglobin düzeyi >%15, nöbet, koma, nörolojik defisit, hamilesiz karboksihemoglobin düzeyi >%25, akut miyokard infarktüsü ise.
- >290 mOsm/L: Hesaplanan osm (mOsm/l) = (2X Na) + (glukoz/18) + (BUN/2.8) vücut sıvı dengesidir. Dehidratasyon, diyabetes insipidus, etilen glikol zehirlenmesi, hiperglisemi, hipernatremi, metanol kötüye kullanımı, inme, kafa travması ve üremi düşünün yüksekliğinde.
- >250 mg/dlt: Kan şekeri konumuz. Etkileri tat kaçırıyor. Kan şekeri >250 mg/dl üstü ise bakın bakalım hastalarınızın değerleri böyle mi: Kan gazı: pH <7.2, bikarbonat < 18mEq/lt. O zaman hastaneye yatmalı.
- 1:1:1, kırmızı kan transfüzyonu bazı durumlarda yarardan çok zarar veriyor diyorsan bu madde senin için, kanamanın kendisi koagülasyon parametrelerinin kaybı ile sonuçlandığı için daha çok kanamanın başlı başlına nedeni olabiliyor. Hipotermi ve asidoz ise diğer kanama komplikasyonların. Şimdi karşında ölümcül üçlü denilen hemorajinin bermuda şeytan üçgeni çıktı, hemoraji-hipotermi-asidoz. Yirmi dört saat içinde on ünite ve üstü kırmızı kan hücresi transfüzyonu masif transfüzyon olarak adlandırılıyor. Bu süreç dilüsyonu beraberinde getirdiği için, örneğin trombositler damar içinde seyreldikçe seyreliyor, hemoraji artıyor ve daha çok kırmızı kan hücresi transfüzyonu gerekiyor. Gördüğünüz gibi kötü bir kapalı döngü, aynı Matrix’deki trenin sonsuza kadar istasyonda durması gibi. Henüz hipokalsemi/hiperkalemi/alkaloz gibi masif transfüzyon komplikasyonlarını saymadık bile. Bütün bunların toplamı çok uzun günler yoğun bakımda yatışı, enfeksiyon ve son organ hasarının nedeni olmakta. Elimiz kolumuz tabii ki bağlı değil, dengeli transfüzyon/ılımlı hipotansiyon/sıvı resüsitasyonunu minimalize etme gibi silahlarımız var. Asemptomatik, hemorajik olmayan hastalarda transfüzyon için şu diyebileceğimiz bir hemoglobin sınır değeri yok. İlla ki bir sayı vermemiz gerekirse 7 g/dL diyebiliriz. Koroner arter hastalığı olan asemptomatik hastalar için bu değer < 8 g/dL olmakta. Hemorajinin olmaması durumunda sadece bir ünite kırmızı kan hücresi önerilmekte, komplikasyonları olan transfüzyon sıvı organ nakli kapsamında. 1:1:1 oranı kurtarıcı, plazma/trombosit/kırmızı kan hücresi dengesinde transfüzyon gerekiyor. Travma ilişkili ciddi hemorajiyi öngörme kriterleri ise; sistolik < 90, nbz > 120, (+) FAST ve penetre edici mekanizma ile yaralanmak. Özetle, 2 ünite üstü kırmızı kan hücresi gerekliliği akla diğer kan şekilli elemanlarını getirmeli.
Sayılar
Weinstock MB, et al. Bouncebacks!
Trauma Acute Care Surg. 2013;74(2):396-400.
Eur J Heart Fail 2013; 15: 465-476.
DOI: 10.1016/j.hgmx.2016.06.007
DOI: 10.1007/s12630-020-01763-9
Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa
