Renal Kolik Tedavisi

Renal Kolik: üretero pelvik bileşkeden mesaneye kadar üreterin herhangi bir lokalizasyonundaki taşa bağlı oluşan kısmi veya tam obstrüksüyonu sonucu oluşan ağrılı bir durumdur. Renal kolik insanların hayatları boyunca karşılaşa bileceği en şiddetli ağrılardan biridir.(1) Yaşam boyunca bir bireyin renal kolik geçirme olasılığı %1-10 arasında değişmektedir (2).
Patofizyoloji: Üreteral peristaltizm üreterde bulunan longitudinal ve sirküler kas lifleri ile sağlanır. Longitudinal lişer peristaltik hareketler ile idrarın bolus şeklinde mesaneye taşınmasını sağlarken, sirküler lifler üreterde oluşan yüksek basıncın böbreğe iletimini engeller.
Üreterdeki obstrüksiyon, proksimalinde volüm ve basınç artışına neden olur. Sirküler kas liferinin fonksiyonu bozularak düzensiz, hızlı ve yüksek tonuslu kasılmalar oluşturur ve basıncın böbreğe kadar iletilmesiyle sonuçlanır. Üreterde oluşan bu kasılmalar renal koliğin ritmik karakterini oluşturur.

Renal Kolikte Acil Servis Tedavisi

Öncelikli olarak ağrı kontrolünü sağlanması ve komplikasyonlarının engellenmesidir.

Non-steroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ) :

Opiyad türevi ilaçlar kadar renal kolik ağrısını azaltıcı etkinliğe sahiptirler (3). Akut renal kolik tedavisinde birinci seçenek ilaçlardır. NSAİİ yanıt vermeyen hastalarda narkotik analjezikler kullanılır. Böbrek afferent arteriyal vazodilatasyonu prostoglandin sentezini azaltarak ve artmış vasküler permeabiliteyi engelleyerek artmış olan renal diürezi azaltırlar. Renal diürezi azaltması sonucu pelvis içi basıncı kontrol altına alırlar. Üreterde taşa bağlı oluşan ödem, inflamasyon ve kas aşırı aktivitesini azaltırlar. İv. NSAİİ  akut ağrının giderilmesinde etkinliği 20-30 dakikada başlar.

• Diklofenak:  75 mg IM veya IV
• Lornoksikam 8 mg IV
• Piroksikam, tenoksikam 40 mg IM
• Deksketoprofen Trometamol 50 mg IV
• Keterolak:  30 – 60 mg IM 30 mg IV
• Asetaminofen – Parasetamol 1 gr IV
• Naproksen, indometazin, ibuprofen parenteral formları yok

Narkotik ilaçlar

Opiyad ilaçlar teorik olarak düz kas tonus ve kontraksiyonunu arttırıcı etkisiyle ağrıyı arttırması beklenirken santral ve periferik etkileriyle ağrı kontrolünü sağlarlar. En sık kullanılan opioidler fentanly, meperiden ve morfin dir. Fentanil bir dk gibi kısa bir sürede ağrı kontrolü sağlar iken analjezik etkisi 40 dk kadar sürmektedir.

• Fentanil:  1 mikrogram/kg – 2 mikrogram/kg
• Morfin: 0,1 mg/kg IV 10 mg IM veya SC 4 saatte bir IV
• Meperiden: 1 – 2 mg/kg  IV veya IM
• Tramadol: 50 – 100 mg  IV

Desmopressin:

Renal kolik tedavisinde renal pelvis basıncını düşürücü etkileriyle vasopressinin bir sentetik analoğu olan desmopressin antidiüretik etkisiyle kullanılabilir (4).
Desmopressin potent antidiüretik ilaçtır. Hayvan çalışmalarında akut obstrüksiyon sonrası intraüreteral basıncı azalttığı saptanmıştır. Renal pelvik ve üreteral kas yapısında gevşetici etkisi var. Ancak  Desmopressin akut renal kolik tedavisinde etkin bir yöntem değildir. Standart tedaviye yanıt alınamayan hastalarda veya narkotik tedavinin verilemediği hasta gruplarında alternatif bir tedavi yöntemi olarak kullanılabilir.
Desmopressin: 40 mikrogram, nasal sprey ve 4 mikrogram/ml, 1ml IV  formları vardır.
 

Antispazmolitikler

Üreterin peristaltik hareketleri longitidunal ve sirküler kas lifleriyle sağlanır ve inervasyonu otonom sinir sistemi aracılığıyla olmaktadır. Antimuskarinik ilaçlar üreter düz kasları nın peristaltik hareketlerini inhibe ederek akut ağrıyı azaltıcı etki göstermelerine rağmen, peristaltik hareketleri inhibe etmeleri nedeniyle taş düşürücü etkiyi azaltmaktadırlar. (5).

Kalsiyum kanal blokerleri

Üreter düz kas konraksiyonu aktif kalsiyum kanalları ile oluşur. Kalsiyum kanal blokerleri düz kaslardaki artmış kalsiyum iyon konsantrasyonunu düşürerek üreterin yeniden düzenli ve koordine bir şekilde kasılmasını sağlar. Kalsiyum kanal blokerleri üreter kasılmasının hızlı komponentini baskılarken peristaltik ritmi etkilememektedir. Renal kolik ağrısı üzerinde ağrı kesici etkisi yoktur. Ancak peristaltik hareketleri düzenleyerek taş düşürmeyi kolaylaştırıp analjezik gereksinimini azaltmaktadır
Nifedipine yan etki potansiyelinin az olması nedeniyle tercih edilen kalsiyum kanal blokeridir. %25’e varan hipotansif etkisi yanında çarpıntı, baş ağrısı ve asteni en sık yan etkileridir. Antiinşamatuar ve kortikosteroidlerle kombine tedavide taş düşürücü etki artmasına rağmen yan etki potansiyelide ciddi anlamda artmaktadır. Kalsiyum kanal blokörler – Nifedipin XL mg PO 8 hafta kullananlarda Taş düşürme zamanı<28 gündeolduğu görülmüş (6).

α blokerler

üreterin distal kısmında adrenerjik adrenoreseptörler bulunmaktadır. Özellikle distal üreteral taşlarda  α 1 adrenoreseptör blokerleri kullanılmaktadır.α adrenerjik adrenoreseptörler distal üreterin intramural parçasını kasıcı etkisi bulunmaktadır. Üreteral düz kas tonusunu azaltır, peristaltizm sıklık ve amplitüdünü düşürerek üreterden geçen idrar miktarını arttırırlar. Üreterovezikal bileşkedeki taşlarda taş düşürme oranını arttırdığı, düşürme süresini kısalttığı ve analjezik gereksinimini azalttığı gösterilmiştir (7).
Alfa blokörler (Tamsolusin) taşalrın düşürme insidansını arttırır, düşürme zamanını kısaltır, 2-6 gün ağrıyı azaltır. Distal üreter taşlarında etkilidir 0.4 mg/gün PO 4 hafta kullanılabilir.

Kortikosteroidler:

Üreterdeki taşın düşmesini engelleyen önemli etkenlerden biriside taş çevresinde oluşan ödemdir. Kortikosteroidlerin taş düşürme tedavisinde en çok kullanılma nedeni antiödematöz etkileridir. Özellikle üreter taşlarında kombinasyon şeklinde kullanılmakta fakat yan etki potansiyellerini ciddi oranda arttırmaktadır (8).

Zorlu diürez:

Diüretkler ve/veya zorlu diürez teorik olarak intraüreteral hidrostatik basıncı arttırıp taş pasajını hızlandırırdığı düşünülmektedir.

Taş düşürme tedavisi

Taş düşürme tedavisine taşı boyutuna, lokalizasyonuna, renal foksiyonlara, enfeksiyon varlığına ve obstrüksiyonun şiddetine göre uygulanmasına karar verilmelidir. Taş düşürme tedavisi uygulamaya karar verildikten sonra ne kadar süre beklenileceğine ve ne zaman diğer tedavi alternatişerine geçileceği net olarak belli değildir, ancak düşme olasılığı yüksek olan taşlarda 3 haftaya kadar beklemek uygun olabilir. 5mm ve daha küçük taşlarda ve distal üretere doğru gittikçe spontan taş düşürme olasılığı %95 sıklığında iken taş boyutu arttıkça ve proksimale gidildikçe taş düşürme olasılığı azalmaktadır (9). Taşın neden olduğu üreteral spazmı ve ödemi azaltıp taşın ilerlemesini sağlamak taş düşürme tedavisinin asıl amacıdır.

KAYNAKLAR

1. Pak CYC. Kidney Stones. Lancet 1998;351:1797-801.
2. Shokeir AA. Renal colic; pathopysiology, diagnosis and treatment. Eur Urol 2001;39:241-9.
3. Cordell WH, Larson TA, Lingeman IE, et al. Indomethacin suppositories versus intravenous titrated morphine fort he treatment of ureteral colic. Am Emerg Med 1994;23:262-9.
4. Lopes T, Dias JS, Marcelino J, et al. An assesment of clinical efficacy of intranasal desmopressin sprey in the treatment of acute renal colic. BJU Int 2000;87:322-5.
5. Holdgate A, Oh C, Is there a role for antimuscarinics in renal colic? A rondomised controled trial. J Urol 2005; 174:572-5.
6. Sowter JS, Tooley DA. The management of ureteric colic. Curr Opin Urol 2006;16:71-76.
7. Dellabella M, Milanses G, Muzzonigro G. Randomized trial of the efficacy of tamsulosin, nifedipine and phloroglucinolin medical expulsive therapy for distal ureteralcalculi. J Urol 2005;174:167-72.
8. Dawenport K, Timoney AG, Keeley FX. Conventional and alternative methods for providing analgesia in renal colic. BJU Int 2005;95:297-300. 14. Porpiglia F, Destefanis P, Fiori C, Fontana D. Effectiveness of nifedipine and deltazacort in management of distal ureteral stones. Urology 2005;56:579-82. 15. Dellabella M, Milanses G, Muzzonigro G. Randomized trial of the efficacy of tamsulosin, nifedipine and phloroglucinol in medical expulsive therapy for distal ureteral calculi. J Urol 2005;174:167-72.
9. Healy KA, Ogan K, Rewiev in Endourology. Nonsurgical Manangement of Urolithiasis: An Overwiev of Expulsive Therapy. J End Urol 2005;19:759-67.