Mantar zehirlenmesi ve tedavisi

Mantar zehirlenmesi, mantar alımından sonra ortaya çıkan belirtilerle zehirlenmeden şüphelenilir. Alınan mantar türüne ve bu türün içerdiği toksik maddelere göre belirti ve bulgular en erken İlk 2 saatte ya da  >6 saatte ortaya çıkar, hatta 20 gün sonraya kadar uzayabilir.

Mantar alımdan >6 saat sonra belirtiler başlarsa, klinik seyir daha ciddi ve olasılıkla ölümcül gidişata işaret eder. Genelde hastalar mantarın yenmesinden <2 saat sonra akut kusma ve ishal başlangıcı ile başvurmaktadırlar. Barsak krampları, üşüme/tireme, baş ağrıları ve kas ağrıları gözlenebilir. İshal genellikle suludur, ancak bazen dışkıda gözlenen lökositler ile kanlı olabilir.

Doğada yetişen ve halk tarafından zehirsiz olduğu bilinen bazı mantarlar bile yenildiğinde bulantı, kusma ve ishal gibi sindirim sistemine ait belirtiler oluştururlar. Uygun koşullarda saklanmayan kültür mantarları da kontamine olmuş toksik ajanlar veya bakteriyel bulaş, alerjik reaksiyonlar ve mantar bitkisinin topraktan aldığı ağır metaller nedeniyle sindirim sistemi bulgularıyla giden besin zehirlenmeleri de görülebilir.

Mantar Zehirlenmesi Tanı

Mantar yeme öyküsü, belirti ve bulguların değerlendirilmesi ile konur. Mantar, örneğinin makroskopik ya da mikroskopik incelemesiyle mantarın türü saptanabilir ancak, bu yöntem zordur ve zaman kaybına yol açar.
Öyküde mutlaka sorulması gereken sorular:

• Mantar yendikten kaç saat sonra semptomlar ortaya çıktı?
• Semptomlar nelerdir.
• Kaç tür mantar yendi ?
• Mantarı yiyen herkes hastalandı mı ?
• Mantarın toplandığı ve saklandığı koşullar nedir ? (Besin zehirlenmesinden ayırt etmek için)

Mantar Zehirlenmesi Laboratuvar:

Amatoksine bağlı karaciğer ve böbrek işlev testlerine bakılır. Sindirim kanalında irritasyon yapan mantarlarla zehirlenmeye bağlı sıvı elektrolit dengesizliğinde elektrolit düzeyleri izlenir.
 

Mantar Toksinleri ve Etkileri

Zehirlenmeden sorumlu toksinin niteliğine göre etkileri değişir. Etki mekanizması aydınlatılamayan birçok mantar türü sindirim sistemi mukozasında irritasyonla toksik etkiler gösterir.

• Musimol GABA reseptör agonistidir.
• Koprin, aldehid dehidrogenaz enzimini inhibe ederek “disulfiram benzeri” etki yapar.
• Muskarin, muskarinik kolinerjik reseptörleri uyararak asetilkolin benzeri etkiler oluşturur.
• İbotenik asit glutamat reseptör agonistidir.
• Siklopeptidler (amatoksin, fallotoksin, virotoksin) hücrelerde RNA polimeraz II enzimini bloke ederek karaciğer ve böbrek hasarına yol açar.
• Monometilhidrazin piridoksal fosfat antagonistidir.
• Psilosibin ve psilosin, LSD benzeri etkileri ile sanrılara neden olur.
• Orellin ve orellanin, nefrotoksiktir ve böbrek tubuluslarında hasara yol açar.

Mantar Zehirlenmesi Toksik Alım Miktarları

• Muskarin içeren 100g taze mantarın yenmesi ile toksik belirtiler ortaya çıkar.
• İbotenik asit 30-60 mg, musimol 6 mg alındığında toksik etkileri ortaya çıkar (2-20 mantar şapkası).
• Koprinin toksik etkileri 10-20 mg alındığında görülür.
• Amatoksinin 0,1 mg/kg’ının ağız yoluyla alınması öldürücüdür. Bir amanita şapkası yaklaşık 10-15 mg amatoksin içerdiğinden tek bir mantar bile ölüme neden olabilir.
• Monometilhidrazinin 10-30 mg/kg’ı çocukta, 20-50 mg/kg’ı yetişkinde öldürücü etki gösterir.
• Psilosibin 12 mg’ın üzerindeki miktarlarda toksiktır.
• Orellin ve orellanin içeren taze mantarlardan 100-200 g/kg (3-10 mantar şapkası) yenmesi öldürücüdür.

Mantar zehirlenmelerinin semptomlarının ortaya çıkış zamanları:

2 saat içinde bulguları ortaya çıkan Mantar zehirlenmeleri

Chlorophyllum moiybdites, Omphalatusiiiudens, Cantharellus cibarius, Amanita caesarea mantarları zehirlenme bulguları 2 saatten önce ortaya çıkar.

Pantherina Sendromu

Amanita muscaria, Amanita pantherina Bu grup mantarlardaki söz konusu toksinler ibotenik asit ve türevleri (musimol ve
muskazon)’dir. Amanita türü genel olarak şapkalarında noktalı bir görünüm veren siğil benzeri çıkıntılara sahiptir. Mantarın alt kısımları serbesttir sapabağlı değildir ve sap başlamadan sonlanmaktadır. Sap karakteristik olarak çevresinde bir membran halkasına sahiptir ve toprağa girmesiyle genişlemektedir. Çoğu olguda, mantarın kökü yerin altında olabilen, bir kapsül veya volva içinde bulunmaktadır.
Belirti ve bulgular: sersemlik, ataksi, görme bozuklukları, nöbetler, taşikardi, hipertansiyon, kuru sıcak cilt, ağız kuruluğu, midriyazis, yorgunluk, renkli halüsinasyonlar, hafif karın ağrısı, kusma ve ishal. Ölüm nadirdir.
Tedavi: Semptomatiktir. Kişinin midesi yıkanmalıdır. Aktif karbon verilebilir.
Amanita muscaria (Gelin mantarı), Amanita pantherina:

Muskarin sendromu yapan mantarlar

Clitocybe dealbata, Clitocybe rivulosa, Clitocybe cerussata, Inocybe fastigiata, Inocybe geophylla, Inocybe patouillardii.
Toksini muskarindir.
Belirti ve bulgular: 
Clitocybe Geotropa
Muskarinik zehirlenme belirtileri SLUDGE sendromu (salivasyon, /akrimasyon,urinasyon, defekasyon, Gİ hipermotilite ve emezis) ile karakterizedir. Muskarin alımı olan hastalar SLUDGE sendromuna ek olarak terleme, kas fasikülasyonları, miyozis, bradikardi ve bronkore geliştirebilirler. Belirtiler mantar alımından sonra 30 dakika içinde başlar ve 4 ila 12 saat içinde kaybolur.
Tedavisi: Atropin dir.
 

30 dk-5 gün sonra bulguları ortaya çıkan Mantar zehirlenmeleri

 Coprinus sendromu (Disülfiram benzeri etki)

Yapısında Coprin bulunan Coprinus atramentarius türü mantarlar sebeb olurlar. Alkolle beraber yenirse 30 dakika içinde veya mantarın yenmesini takip eden 5 gün içinde alkol alınırsa zehirlenme belirtileri ortaya çıkar. Bu belirtiler disulfuram benzeri asetaldehid sendromu şeklindedir. Ağızda metalik tad karakteristiktir. Ayrıca sıkıntı hissi, baş ağrısı, nefes darlığı, anksiyete, baş dönmesi, terleme, aritmi ve hipotansiyonda görülebilir.
Coprin Antabus gibi etkiyerek karaciğerde asetaldehid dehidrojenazı inhibe eder. Buda bir metabolit olan asetaldehid’in kanda birikmesine yol açar.
Tedaviye gerek kalmaksızın 2 – 4 saat içinde hasta iyileşir. Gerekirse destek tedavisi yapılır. Fakat emezis için ipeka şurubu, içerdiği alkol nedeniyle kontrendikedir. Ayrıca 5 gün süreyle bira dahil hiçbir alkollü içecek ve ilaç verilmemelidir. Ölüm nadirdir.

 Coprinus Atramentarius (Mürekkep mantarı)

Bu mantar yenilebilir, ancak 72 saat içinde alkol tüketilmesi halinde zehirlenmeye yol açar.
Belirti ve bulgular: Yüz ve boyunda kızarma, taşikardi, hipotansiyon, metal tadı, bulantı, kusma ve terleme

Tedavisi: Semptomatiktir.
Mantar yendikten sonra en az 5 gün aynı mantar yenmemelidir.
 

6-24 saat (ortalama 10-13 saat)İçinde Belirti ve Bulguları Ortaya Çıkanlar

Phalloides Sendromu yapanlar:

Mantarların alınmasından sonraki 2 saat içinde  tipik olarak halüsinojenik semptomlar gelişmektedir.
Bu mantarlar : Amanita phalloides (Evcik kıran, köy göçüren), Amanita verna, Amanita virosa, Galerina marginata, Galerina unicolor, Lepiota brunneoincarnata, Lepiota helveola.
Antikolinerjik bulgular da eşlik eder: Midriazis, ağız kuruluğu, taşikardi, nöbet, kuru cilt vardır. Yetişkinlerde sersemlik, uykuya eğilim, deliryum, disfori, sanrılar, çocuklarda hiperaktivite, miyoklonus oluşur.
.

Amanita phalloides’in ürettiği amatoksin ağır karaciğer, böbrek ve beyin zedelenmesi yapar. Türkiye’deki ölümcül zehirlenmelerin %90’ından sorumlu son derece zehirli türlerdir.
Klinik bulgular :
1. evre (6-24 saat): Bulantı, kusma, ishal, ateş, taşikardi, sıvı elektrolit ve asit baz dengesizliği
2. evre (25-72 saat): Belirti ve bulgularda geçici iyileşme, karaciğer ve böbrek işlev testlerinde bozulma
3. evre (3-5 gün): Karın ağrısı, sarılık, ağır karaciğer ve böbrek yetmezliği, çoklu organ yetmezliği, koma ve ölüm
Tedavisi:

• Destek tedavi,
  • Aktif kömür, Penisilin G (Karaciğerden denamatoxin uptake’ini engeller. Penisilin G 300.000‐1.000.000 U/kg/gün),
  • Silibinin (20‐50 mg/kg/gün),
  • Hemoperfüzyon, hemofiltrasyon, plazmaferez,
  • Böbrek yetmezliği varsa hemodiyaliz
  • Karaciğer yetmezliği varsa karaciğer transplantasyonu

*** Erken taburcu etmek sürpriz bir ölümle sonuçlanabilir.

4-12 saat İçinde Belirti ve Bulguları Ortaya Çıkanlar

Gyromitra sendromu: 

Gyromitra esculenta (Kuzugöbeği ebesi), Gyromitra gigas, Gyromitra ambigua, Helvella crispa, Helvella lacunosa, Paxina leucomelas, Sarcosphera coronaria (S. crassa)
Bu zehirlenmede gyromitrin toksini sorumludur. Gyromitrin toksini sıcakta bozunur ve suda çözünür.
Bu mantarlar çiğ olarak yendiğinde içerdikleri Gyromitrin toksini
mono metil hidrazine dönüşür ve zehirlenmeye sebeb olur. mono metil hidrazinin düşük kaynama nokta
sı sebebiyle buharlaşması sonucu pişiriciler ve aşçılar arasında da zehirlenmeler görülür. Prognozu hafif seyreden

gastrointestinal devrede 6 – 10 saat içinde baş ağrısı ve baş dönmesi , yorgunluk , şişkinlik, karın ağrısı , kanlı ve sulu diareye bağlı dehidratasyon, hipotansiyon ve kramplar görülür.
Prognozu ağır seyredenhepatorenal devrede ise hemolitik ikter, hemoglobinüri ve anüri, basınca reaksiyoner hepatomegali görülür. Ayrıca ateş , nörolojik semptomlar , eksitasyon, konvulsiyon, yüksek sesle ağlama , delirium , pupillada genişleme görülebilir.
Az görülen bir zehirlenme türü olmakla birlikte ciddi bir gyromitra zehirlenmesi tedavi uygulansa bile ölümle sonuçlanabilir. Ülkemizde Gyromitra esculenta türünün Morchella türlerine benzediği için zaman zaman tüketildiği görülmektedir.
Belirti ve bulgular: Şişkinlik, bulantı, kusma, sulu ya da kanlı ishal, karın ağrısı, kas krampları, konvülsiyon, hepatit, böbrek yetmezliği, methemoglobinemi, koma ve ölüm (5-7 gün)
Toksini ısıya duyarlıdır. İyi pişirmekle zehir etkisini azaltır.
Tedavisi: Destek tedavi Piridoksin, Metilen mavisi

24 saat-14 gün İçinde Belirti ve Bulguları Ortaya Çıkanlar

Orellanus sendromu:

Cortinarius orellanus, Cortinarius orellanoides. Bu toksine orellanin denilmektedir.

Belirti ve bulgular: İlk belirtileri mide ve bağırsak bozukluklarıdır. Gastrit ve böbrek
yetmezliği görülmektedir. Belirtileri çok geç ortaya çıktığından çoğu zaman bunların mantar
zehirlenmesine bağlı olduğunu anlamak zordur.
Tedavi: Destek tedavi, hemodiyaliz, böbrek transplantasyonu
 
 

Mantar zehirlenmelerinde genel tedavi

Acil ve Destekleyici Tedavi

Temel ve ileri yaşam desteği gereksinimi değerlendirilir ve gerekliyse verilir. Varsa koma, konvülsiyon, hipotansiyon ve sıvı elektrolit dengesizliği tedavi edilir.  Amatoksin içeren mantar yeme kuşkusu varsa zehirlenme belirti ve bulgusu olmayan hastalar en az 24 saat hastanede yakın gözlem altında, 24-72 saat süreyle karaciğer ve böbrek işlev testleri ölçülerek izlenir. Türkiye’de var olduğu gösterilmeyen orellin ya da orellanin içeren mantarlarla zehirlenme kuşkusunda böbrek işlevlerinin bozulmasının 14 güne kadar gecikebileceği akılda tutulmalıdır.

Mantar Zehirlenmesi Medikal tedavi

Mantar zehirlenmelerinde özgül bir antidot yoktur.
Penisilin G: Amatoksin içeren mantar zehirlenmesinde yüksek doz penisilin G, ven içine 300,000-1,000,000 U/kg/gün infüzyonla verilebilir, ancak etkinliğini kanıtlanmamıştır.
Silibinin (Legalon® SIL, Silybin dihidrojensüksinat): Amatoksin içeren mantar zehirlenmesinde yükleme dozu 5 mg/kg i.v. 1 saatte verildikten sonra 20 mg/ kg/gün hızda infüzyonla karaciğer işlev testleri normale dönünceye dek uygulanır.
Piridoksin: Monometilhidrazin içeren mantar zehirlenmesinde konvülsiyonların tedavisinde 20-30 mg/kg ven içine verilir.
Atropin: Muskarin içeren mantar zehirlenmesinde kolinerjik belirtilerin tedavisinde ven içine yetişkinde 1-2 mg, çocukta 0,01-0,05 mg/kg verilir. İbotenik asit ve musimol içeren mantar zehirlenmelerinde kullanılması sakıncalıdır.
Metilen mavisi: Methemoglobinemiye yol açan Gyromitra sendromuna neden olan mantar zehirlenmesinde, yetişkin ve çocuklara 1-2 mg/kg (% 1’lik çözeltiden 0,1­0,2 mL/kg) ven içine birkaç dakikada yavaş infüzyonla verilir, 30-60 dakika içinde yinelenebilir.
Detoksifikasyon:
Hasta kusturulmaz. Mide 1 saat içinde yıkanır, aktif kömür verilir. Amatoksin içeren mantar zehirlenmelerinde, amatoksinin enterohepatik siklusa girmesi nedeniyle aktif kömür yinelenen dozda verilebilir.
Diyaliz:
Amatoksin içeren mantar zehirlenmesinde ilk 48 saat içinde yapılabilirse, hemofiltrasyon, hemodiyaliz ve plazmaferezin yararlı olduğu bildirilmektedir. Amatoksine bağlı ciddi karaciğer yetmezliğinde karaciğer transplantasyonu gerekir.

Mantar Zehirlenmesi Hasta Yönetimi:

Amatoksin, orellin ya da orellanin içeren mantar zehirlenmesi kuşkusu varsa hasta yoğun bakım koşullarında izlenmelidir.

Mantar çeşitleri

Mantar ismi	Etki başlama süresi	Klinik
	1-2 saat	Antikolinerjik sendrom, algılama bozukluğu Hiperaktivite, kas spazmları, Derin uyku, konfüzyon, ataksi, Şiddetli motor eksitasyon, çocuklarda tonik klonik nöbet ve koma, halusinasyon, deliryum
Amanita Pantherina	1-2 saat	Antikolinerjik sendrom, algılama bozukluğu Hiperaktivite, kas spazmları, Derin uyku, konfüzyon, ataksi, Şiddetli motor eksitasyon, çocuklarda tonik klonik nöbet ve koma, halusinasyon, deliryum
	30dk-2 saat	Muskarin içerir. SLUDGE sendromu (salivasyon, lakrimasyon, urinasyon, defekasyon, Gi hipermotilite ve emezis) Tedavi: Destekleyici; atropin 0.01 miligram/kg, şiddetli sekresyonlar için gerektiğinde tekrarlanır.
Coprinus atramentarius	Mantar yenildikten sonraki 5 gün içinde alkol alınırsa, alkol alımından sonraki ilk 30 dakikada •	Disülfiram reaksiyonu: Yüz ve ensede flushing, ellerde titreme, dispne, anksiyete, konfüzyon
Amanita Phalloides
	6-12 saat	Bulantı, kusma, sulu ve kanlı ishal, karın ağrısı, kas krampları, güçsüzlük Hepatorenal yetmezlikTedavi: sepmtomatikTakip: AST, ALT, billrubin, kan üre nitrojeni ve kreatinindüzeylerini, protrombin zamanını, parsiyel tromboplastin zamanını
	1-12 gün (en uzun latent faz)	Akut böbrek yetmezliği tablosu, (aşırı susama, poliüri)
	30dk -2 saat	Muskarin içerir. Terleme, lakrimasyon, salivasyon, görme bulanıklığı, abdominal kolik, hipotansiyon, bradikardi, ishal, bronkospazm, miyozis
	1-3 saat	Halüsinasyonlar, öfori, parestezi, midriazisDestekleyici; 0.1 miligram/kg veya erişkinler için 5 miligram İV diazepam veya 0.5 miligram/kg veya erişkinler için 30-60 miligram İV fenobarbital ile sedasyon
	Başlangıç < 2 saat	Bulantı, kusma, ishal (nadiren kanlı) *Amanita türleriyle karıştırılmaktadır. Tedavi: semotomatik

Dr. Aydın Sarıhan, Medipol Ünversite Hastanesi, Acil Tıp, İstanbul

Kaynaklar:

1. Marquardt K, Mushrooms. In: Olson KR, ed. Poisoning and Drug Overdose, 4th edition, NewYork, Lange Medical Books/McGrawHill, 2004:271-275.

2. Mat A. Türkiye’de Mantar Zehirlenmeleri ve Zehirli Mantarlar, 2.baskı, İstanbul, Nobel Tıp Kitabevi, 2004.

3. Yurdun T. Mantar Zehirlenmelerinde Laboratuvar Tanı Yöntemleri ve Tedavi İlkeleri. İçinde: Küçükardalı Y, ed. Mantar Zehirlenmelerinin Tanı ve Tedavisi, İstanbul, İzdüşüm Yayınları, 2001:33-47.

4. Goldfrank LR. Mushrooms. In: Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, Howland MA, Hoffmann RS and Nelson LS, eds. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 7th edition, NewYork, McGrawHill, 2002:1115-1128.

5. Editorial Staff: Mushrooms (Management/Treatment Protocol). In: Klasco RK (Ed): POISINDEX® System. Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado (Vol 125, expires 9/2005).