Zehirlenmeler

Evin ikinci katındayım, sırtüstü uzandım. Salondan gözüken denizi göremiyordum şimdi. Gözlerimi kapatıp, “Birazdan yağmur yağacak,” dedim. Alt katta kitap okuyan eşim “Bu havada mı?” diye güldü. Ama iki dakika geçmeden yağmur bardaktan boşanırcasına yağmaya başladı.

Yağmurdan sonra toprağın kokusunu severim.

Evin arkasındaki çam ormanında, ıssız yolda yürüyüşe çıktım. Beyaz bir köpek kuyruğunu sallayarak önümde ilerliyordu. Köpek dairesel hareketlerle çevremde koşmaya başladı, içimde garip bir soğukluk hissettim. Yolun köşesine geldiğimde köpek aniden arkasına dönüp bana baktı, sırıttığına yemin edebilirim. Hızla yanımdan uzaklaştı. Acele bir işi olmalıydı.

Yol kenarındaki kumun içinde çırpınan bir yağmur kurbağası gördüm. Bir an için bir arabanın gelip onu ezeceğini düşündüm. Oysa bu daracık yolda araba olması imkânsızdı. Yine de kaygılandım. Bastonumun ucuyla kurbağayı yol kenarındaki sık çimenlerin arasına fırlattım. Kurbağa da aynı köpeğin arkasında bıraktığı hayali çizgi üzerinde koşmaya başladı.

Sonra bir şey daha oldu.

Çamların arasında, uzakta beyaz bir bina gördüm. Eski tarzda bir yapıydı. Gözlerime inanamadım. Tekrar tekrar baktım ama yapı eğrilip bükülüyordu. Pencerelerindeki beyaz perdeleri bile görebiliyordum.

Boş bir hayal olabilir miydi bütün bunlar?

Veya belki de demir zehirlenmesinin çoktan üçüncü evresindeydim.

Not: Toksikolojik acillerin yönetiminde ZDM görüşü alınmaması malpraktistir.

Sempatomimetikler: Diyelim ki diyastolik > 100 mmHg, ateş > 41, ajite ve süper insan güçlerine sahip biri var karşımızda. İşte bu hasta için benzodiazepinler etkili oluyor, ayrıca destek tedavi gerekiyor. Anti-psikotikler geç etkili, nöbet eşiğini düşürüyor. QRS geniş ise NaHC03 bolusları gerek. Alfa ve beta reseptöler üzerinden etki gösterdikleri için sempatomimetik etkilenimde kardiyo/nörotoksik yan etkiler görülüyor. Beta bloker tedavi artmış alfa stimülasyonu nedeniyle önerilmiyor. Dehidrate olan hasta rabdomiyoliz potasında oynuyor. Renal fonksiyonlar/idrar çıkış takibi gerekli. EKG/BBT ise son organ hasarları için.
Akol intoksikasyonundaki: hipoglisemi farkındalığı unutulabilir. Eve tadella ile dönenler kendi önlemlerini almış olarak kabul edilmemeli. Profilaktik parenteral timain hatırlanmalı. Okült travma, altta yatan enfeksiyon, artmış kafa içi kanama riski gibi olası sorunlar-hasta alkol almış- cümlesi dahilinde hafife alınmamalı. Wernike/Korsakof şüphesinde tiamin gukozdan önce başlanmalı, Delirium Tremens için benzodiazepin dozunun yüksek miktarlardaki gerekliliği akılda olmalı.
Salisilat: Serum salisilat > 30 mg/dL veya 150 mg/kg. Kulakta çınlama, kusma, ateş, akut akciğer hasarı (ALI), epilepsi, koma yapar. Birçok ilaçta salisilat bulunur. Miks asit-baz bozukluğu ile seyreder. Solunumsal alkaloz sonra anyon gap metabolik asidoz şeklinde… Sodyum bikarbonat ile alkalinizasyon gerekir, entübasyon yüksek mortalite barındırır çünkü hasta derin asidozdadır, hemodiyaliz tedavide etkindir.
Demir: Birçok preparatta bulunur, ayrıca acillere IV demir tedavisi almak için hastalar başvurmaktadır. Yaklaşık olarak > 40 mg/kg toksik doz. Beş evreli toksidrom yapar. İlk evre 30 dk- 6 saat, GIS irritasyon, karın ağrısı, hematemez, melena. İkinci evre 6-24 saat, letarji, hipotansiyon, metabolik asidoz. Üçüncü evre, 6 saat-72 saat, distribütif/kardiyojenik şok, koagülopati, karaciğer yetmezliği, ARDS, koma. Dördüncü evre 2-4 gün, karaciğer yetmezliği kliniği ve artmış mortalite. Beşinci ve son evre 2-8 hafta, bağırsak obstrüksiyonu. Hemodinamik monitörizasyon/sıvı resüsitasyonu yapılmalı, bağırsak irrigasyonu ve deferoksaminle şelasyon tedavisi akılda olmalı.
Antikolinerjik sendrom: Nöropsikiyatrik bir klinik karma var karşımızda. Anksiyete, ajitasyon, konfüzyon, halüsinasyon, deliryum, epilepsi, koma. Diğer semptomlar ise taşikardi, anhidrosiz, periferik vazodilastasyon, midriyazis, üriner retansiyon, ileus. Fizostigmin sonrası hızlı düzelen mental statü tanısal. Destek tedavi esas (sıvı, soğutma, benzo), aktif kömür ve fizostigmin. Sempatomimetik toksidromdan diaforez olmaması ile ayrılır.
Kolinerjik sendrom: SLUDGE ve 3B diyelim. Salivasyon/lakrimasyon/ürinasyon/defekasyon/GIS hipermotilitesi/emesiz ve ölümcül B’ler ise: bronkore/bronkospazm/bradikardi. Başlangıç tedavileri 2 mg atropin/2 mg 2-PAM. Pestisit, kimyasal saldırı, ilaç yan etkisi olarak karşımıza çıkar. Uzun dönem nörolojik sekellerle seyredebilir.
Digoksin: Tehlikeli terapötik pencerelilerden, bu sebeple akut/kronik digoksin intoksikasyonu görülme olasılığı artmıştır. Digoksin zehirlenmesi erişkinde 10 mg ve çocukta 4 mg ilaç dozunun üzerindeki akut alımlarda görülür. Özellikle renal yetmezlik durumlarında mortalite/morbidite artar. Üstelik serum digoksin düzeyiyle klinik bulgular uyumlu olmayabilir çünkü akut toksidrom ilacın hücre içine girmesiyle başlar. Hipomagnezemi miyokardın digoksin iştahını arttırmakta, bu sebeple düşük magnezyum düzeyleri ivedilikle normalize edilmelidir. Digox-Fab kullanımı (bu durum aynı zamanda serum potasyum düzeyini hızla düşürür) sonrası serum digoksin düzeylerine güvenmemek gerek, bu andan itibaren klinik yanıt takibiyle hasta yönetilmeli. Digox-Fab gerekleri: Unstabil kardiyak aritmiler/hiperkalemi/hipoperfüzyon ilişkili son organ hasarlar…
Toksik alkolller: Osmolar gap hesabı toksik alkol alımlarda başlangıç noktası. Örneğin izopropanol osmolar gapı yükseltir ama anyon gapda artış yapmaz. Etanol ile birlikte alımları semptomların geç ortaya çıkma nedeni. Metanol/etilen glikol geç klinik süreçte normal osmolar gap/artmış anyon gap metabolik asidoz yapabilir. Erken fomepizol tedavisi hemodiyaliz ihtiyacını ortadan kaldırabilir.
Asetaminofen (APAP): Akut APAP > 150 mg/kg pediatrik veya 7.5-10 g erişkinde 8 saat içinde toksidrom yaratıyor. NAC karaciğer yetmezliği (AST ve PT yüksek diyelim) + Asetaminofen miktarı bilinmeyen alımda başlanabilir. APAP düzeyi tedavi çizgisi altında ise NAC başlanmamalı. NAC tedavisi (APAP düzeyi > 8 saat sonra görüldü ise) profilaktik başlanmalı. Kronik APAP alımı şüphesinde APAP/AST düzeyine göre tedavi kararı alınmalı. Küçük bir şüphe halinde bile (bilinç bulanıklığı/MODS hastası) APAP düzeyi istenmeli.

Zehirlenmeler

Clinical Practice Guidelines for Assessment and Management of Patients with Substance Intoxication Presenting to the Emergency Department

Emergency Department Management of Patients With Alcohol Intoxication, Alcohol Withdrawal, and Alcohol Use Disorder: A White Paper Prepared for the American Academy of Emergency Medicine

Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa