Defibrilasyon – Kardiyoversiyon

Defibrilasyon

Kalbin kaotik atımlarını sonlandırmak amacıyla göğüs üzerine iki kutuplu elektrotlar  yerleştirilerek   yüksek  akımlı elektrik enerjisi uygulanmasına  defibrilasyon adı verilir.

Kardiyoversiyon

Elektrik akımı kullanarak kardiyak disritminin (atrial fibrilasyon, atrial flutter veya ventriküler taşikardi) sinüs ritmine çevrilmesidir. Kardiyoversiyon senkronize yapılır. Non senkronize defibrilasyon kardiyak döngünün herhangi bir yerinde elektik akım uygularken, kardiyoversiyon ise büyük R dalgaları ya da QRS kompleksine senkronize elektrik akım uygular.

Şok sonrası 5sn VF/VT olmaması defibrilasyon olarak adlandırılır. Myokardiyuma çok kısa süre içinde (50msn) yüksek elektrik akımı verilerek fibrilasyonun sonlandırılmasıdır.
Fibrilasyon sırasında pekçok odaktan düzensiz olarak çıkan ve myokardda  kasılmaya yol açmayan depolarizasyonların aynı anda durdurulup  kalbin kendi uyarı iletim sisteminin devreye girmesini sağlamak amaçlanır.  KPR sırasında defibrilasyon sonrası etkin nabız oluşmadığı için defibrilasyon sonrası hemen kalp masajına devam etmek başar şansını arttırır.

Defibrilasyon için unutulmaması gereken bilgiler

• Tam bir nörolojik iyileşme olabilmesi için temel noktalardan biri erken defibrilasyondur.
• VF yada nabızsız VT sonrası kişide serebral anoksik hasarı 3 dk içinde başlar!!!
• Eğer Defibrilatöre ulaşmanız zaman alacaksa Basic Life Support uygulanır.
• Hastane içi arrestlerde havayolundan önce Defibrilasyon gelir.
• VF’de her 1 dk’da hastanın surveyi %7-10 oranında azalır!!!
• VF yada nabızsız VT’de defibrilasyon ne kadar erken yapılırsa başarı şansı o kadar fazladır.
• Ani kardiyak arrestte en sık baslangıç ritmi VF dir.Birkaç dakika içinde asistoliye döner. Tek effektif tedavisi defibrilasyondur. Basarılı defibrilasyon olasılığı zaman içinde hızla azalır.
• KPR esnasında önce masaj mı,Defibrilasyon mu? sorusuna AHA 2010 klavuzlarında  defibrilasyon olduğu söylenmektedir. Ancak defibrilatör hazırlanıncaya kadar kalp masajına devam edilmelidir.

Defibrilasyon  Endikasyonları:
(nonsenkronize)

•  Ventiküler fibrilasyon (VF)
•  Nabızsız ventriküler taşikardi (n-VT)

Senkronize elektriksel kardiyoversiyon

• SVT (supra ventriküler taşikardi
• Af (atriyal fibrilasyon)
• AF (atriyal flatter
• VT
• AVNRT: Reentran taşikardisi olan QRS geniş veya dar ventrikuler hızı 150 üzerinde olup unstabil olan hastalar(göğüs ağrısı,pulmoner ödem hipotansiyon)

Ventriküler taşikardi (VT)’de Elektriksel Tedavi Endikasyonları

• Kalp hızı 150’nin altında ise genelllikle eletriksel tedavi gerekmez

• Unstabil hastalar:
  • Göğüs ağrısı
  • Dispne
  • Kalp yetmezliği
  • Bilinçte bozulma
  • Akut MI
  • Hipotansiyon

Kardiyoversiyon Kontraendikasyonlar

• Digital toxitesi ve katekolamin tetiklediği aritmiler (bu ritmlerde homojen depolarizasyon mevcut)
• Multifokal atrial taşikardi

Kaşıkların Pozisyonu:

Kaşıkların yerleştirilmesinde iki yaklaşım vardı; , anterolateral ve anteroposter
Anterolateral;
Kaşıkların biri (apex) sol 4.-5. interkostal aralığa midaxiller hatta, diğeri(sternum) sağ  sternum kenarında 2.-3. interkostal aralığa yerleştirilir
Anteroposterior;
Kaşıklardandan biri sağda sternum üstüne, diğeri sol skapula ve vertabra arasına yerleştirilir.
İnatçı atrial fibrialsyonda anteroposterior pozisyon ; anterolaterale göre daha etkili bulunmuş. Anteroposterir yaklaşım daha çok implante cihazları olan hastalarda tercih edilir, implante cihaza şoklayıp zarar vermemek için

Monofazik – Bifazik: AHA 2010

Monofazik defibrilatör

Tek yönlü akım boşaltımı yaparlar.

Bifazik defibrilatör

•  Yarı yük süresinde aynı yöne,2. yarı sürede karşı yöne yük boşaltımı yapar.
• Az akım Etkili defibrilasyon
• Yeni defibrilatörler artık bifazik.
• Bifazik defibrilatör; hayat kurtarma da monofazik defibrilatöre göre daha üstün
• Bifaziklerin VF’de ilk şoktaki başarısı yüksek,şoktan sonra 5 sn içinde şokun başarılı olup olmadığı görülüyor.

Enerji Seçimi AHA 2010
Unstabil hastalarda;
Nabızsız VT –VF : Arrest olan hastaİYD de n-VT –VF  nonsenkronize şok

• monofazik: 360j
• Bifazik:120-200 ya da en yüksek düzeyde

Nabızlı monomorfik VT: (regüler form ve hız) tedavisinde 100 J monofazik veya bifazik dalga formu ile kardiyoversiyon (senkronize) şoklarına iyi yanıt verir. Eğer ilk şoka yanıt yok ise, kademeli olarak doz arttırılması uygundur.

Af, Geniş QRS taşikardi

• Monofazik 200 j
• Bifazik 120-150 j

AF ,PSVT

• monofzik:100 j
• Bifazik 50-100 J

KPR-DEFİBRİLASYON: Defibrilasyon öncesi KPR yapmak  koroner perfüzyonu artırır.  Erişkin ve çocuklarda ritm VF ise önce KPR sonra defibrilasyon yapılması sonuçları iyileştirir. AHA 2010

Çocuklarda Defibrilasyon

• VF çocuklarda nadir, çocuk ve ergen ölümlerinin % 7-15 ini oluşturur.
• VF nin nedenleri: yaralanmalar, doğuştan gelen kalp hastalıkları, uzun QT aralığı, ilaç zehirlenmeleri ve hipotermidir.
• Başlangıç dozu 2 J/kg olarak da düşünülebilir. Refrakter VF için 4 J/kg’a artırmak uygundur. Sonraki enerji düzeyi en az 4 J/kg olmalı ve 10 J/kg’ı veya maksimum erişkin dozu aşmadıkça daha yüksek enerji düzeyi düşünülebilir.
• İnfantlarda (<1 yaş) manuel defibrilatör tercih edilir. Eğer manuel defibrilatör yok ise, pediatrik zayıflatıcılı OED kullanılabilir. Eğer ikisi de yok ise, doz ayarlayıcı olmaksızın OED kullanılabilir. İnfantlarda OED yüksek dozları minimal kardiyak hasar ve iyi nörolojik sonuçlar ile başarılı olarak kullanmaktadır
  • Çocuklarda SVT için kardiyoversiyon başlangıç dozu 0.5-1 J/ kg’dir. Eğer başarısız olursa 2 J/kg doza kadar çıkılır

• Paddle seçimi:
• <1y  ya da <10kg              4.5cm
• >1y ya da >10 kg              8cm

Defibrilatör kullanım şeması

• Açma kapama düğmesi(on/off)
• Enerji ayarlama düğmesi Monofazik (Low-10-20-30-50-100-200-300-360J) Bi fazik (0-200 J)
• Şarj düğmesi(Charge)Paddle ve cihaz üzerinde bulunur.2-5 sn’de şarj eder.
• Senkronizasyon düğmesi(Sync)
• Derivasyon ayarı(Lead select) DI,DII,DIII, Paddle
• Paddle’lar  (sternum,apex)Yetişkinlerde paddle çapı 8.5-12 cm2dir.
• Deşarj düğmesi(Discharge)
• EKG kayıt düğmesi(Record)

Kardiyoversiyon uygulama şeması

• Defibrilatörü açın.
• Senkronizasyon düğmesine basın.
• Enerji seçimini yapın.
• Lead seçimini yapın.(1,2,3)
• Paddleları jelleyin.
• Hastanın göğüs duvarına yerleştirin.
• Monitörden ritmi değerlendirin.
• Ekibinize defibrilatörü şarj edeceğinizi haber verin.
• Apeks paddlenın şarj düğmesine basın.
• Şarj sinyali gelince ekibinize seslenin:

3 deyince şoklayacağım.
1…ben çekildim.
2…siz de çekilin.
3…herkes çekilsin.

• Paddlelara 10 kg’lık kuvvet uygulayın.
• Her 2 discharge düğmesine aynı anda basın.

Defibrilasyon komplikasyonları

En sık komplikasyon zararsız aritmeler, ventrikuler, atrial erken vurulardır. Ciddi komplikasyon ise yüksek enejili VF (dijital tox,ciddi kalp hast) %1-3 oranında tromboemboli görülebilir,bu durum daha çok antikoagulan tedavi almadan kardiyoversiyon yapımlı, Af hastalarında olur.
Yüksek enerjili şoklar myokardial nekroza sebep olabilir, ST segment yükselmesi şoktan sonra 1-2 dk sürebilir fakat 1-2 dk sonra devam eden ST yükselmesi şok uygulamasına bağlı değildir.
Pulmoner ödem nadir komplikasyonudur,bu durum daha çok sol ventrikul yetmezliğine ve kısa süreli sol atrial duraklamaya bağlıdır.
%20-25 oranında hastalarda defibrialsyon ve kardiyoversiyona bağlı ağrılı yanıklar oluşur,bu durum daha çok ;yanlış elektrot yerleştirme ve tekniğe bağlıdır.
 
Kaynaklar:

1. AHA 2010 Klavuzu
2. Osorio J, Dosdall DJ, Robichaux RP Jr, Tabereaux PB, Ideker RE. In a swine model, chest compressions cause ventricular capture and, by means of a long-short sequence, ventricular fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2008;1:282-289.
3. Berdowski J, Tijssen JG, Koster RW. Chest compressions cause recurrence of ventricular fibrillation after the first successful conversion by defibrillation in out-of-hospital cardiac arrest. Circ Arrhythm Electrophysiol. 3:72-78.
4. Hess EP, White RD. Ventricular fibrillation is not provoked by chest compression during postshock organized rhythms in out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2005;66:7-11.
5. Yu T, Weil MH, Tang W, Sun S, Klouche K, Povoas H, Bisera J. Adverse outcomes of interrupted precordial compression during automated defibrillation. Circulation. 2002;106:368-372