KOAH Tedavisinde Yeni Yaklaşımlar

KOAH Tedavisinde Yeni Yaklaşımlar

- Bölüm: Dahili Aciller
4594
KOAH Tedavisinde Yeni Yaklaşımlar için yorumlar kapalı
@AYDIN SARIHAN

KOAH Atak Nedenleri

  • Trakeobronsial enfeksiyonlar
  • Hava kirliligi
  • Pnömoni
  • Pulmoner emboli
  • Pnömotoraks
  • Gögüs travması
  • Sedatifler, narkotikler ve beta-blokerlerin asırı dozda kullanılması
  • Sag ve/veya sol kalp yetmezligi veya aritmiler
  • Metabolik hastalıklar (diabet, elektrolit bozuklugu, vs.)
  • Beslenme bozuklugu
  • Solunum kas yorgunlugu
  • Diger hastalıklar (gastrointestinal kanama, vs.)
  • Düzensiz tedavi
  • Uygunsuz oksijen tedavisi 

PA Akciğer Grafisinde KOAH Bulguları

  • Diaframda düzlesme ve aşağı inme
  • Damla kalbi
  • Damar gölgelerinde azalma
  • Kalp gölgesi altında havalı akciger dokusu
  • Lateral grafide retrosternal havalı alanın genislemesi
  • Ap çapta artış

KOAH atak semptomları

  • Nefes darlıgında artma
  • Gögüste sıkısma hissi
  • Öksürük ve balgam
  • Balgam miktarında artma, pürülan vasıf kazanmasıdır

Oskültasyon

  • Solunum sesleri derinden gelebilir
  • Ekspirasyon süresi uzar (> 6 saniye)
  • Rhonküs ve hısıltılı solunum duyulabilir

 

KOAH Acil sevis tedavisi hedefi

  • Doku oksijenizasyounu düzeltilmeli
  • Reversible bronko spazmı tdavisi
  • Altta yatan nedeni tedavi edilmelidir.

 
KOAH Bronkodilatör Tedavisi

  • Hafif: gerektiğinde B2
  • Orta: iprotropim+B2/teofilin/steroid
  • Agır: B2+ iprotropim+teofilin/steroid/antibiyotik

Tedavi Kanıtları

  • KOAH semptomlarınıngiderilmesinde temel ilaç inhaler B2 agonistlerdir KANIT  A
  • B2 agonistler antikolinerjik ve metil ksantinle kombine veya tek kullanılır
  • Uzun etkili B2 agonistler kısa etkililere göre daha etkin ve kolay kullanıma sahiptir KANIT  A
  • Kopenhag çalışması inhale steroidlerin KOAH alevlenmelerine ve semptomlarına bir etkisi kanıtlanamamıştır.
  • Sigara içen hafif KOAH lılarda inhale steroidlerin hafif anlamsız etkisi görülmüş
  • Orta ve ağır KOAH lılarda inhale steroidler klinik düzelmeye sebep olur
  • Uzun etkili B2 agonistler ve inhale steroidlerin kombinasyonu etkili bir tedavidir
  • İnhale  steroidler FEV1<%50 olan orta ve ağır sık atak geçiren KOAH’lı hastalarda Yararlıdır KANIT  A
  • Triotropium: B2 agonist ihtiyacı azaltır dispneyi, alevlenmeyi azaltır yaşam kalitesini arttırır.
  • Teofilin Ac kapasitesini,semptomları atak sıklığını azaltır mukosiliyer aktiviteyi ve kas aktivitesini iyileştirir

 
KOAH steroid tedavisi
Düzenli kortikosteroid inhaler kullanması, kortikosteroid tedavisi ile spirometre cevabı alınan Po2 <50 veya antibiyotik tedavisi alan hastalar
KOAH 02 tedavisi Endikasyonları

  • P02<55 mmhg
  • Sat <%88
  • Pa O2 56-88 + pulmoner HT,polistemi varsa

 

Hava solurken PaO2 (mmHg) (l/dk) FiO2 (%) Nazal kanülle O2 akımı
50 24 1
45 28 2
40 32 3
35 35 4

 
KOAH atak insidansını azaltan faktörler

  • Grip asısı
  • Pnömokok asısı
  • Düzenli uzun etkili bronkodilatörler
  • Düzenli inhale steroit
  • Mukolitik, antioksidan
  • Antibiyotik kullanımı
  • Pulmoner rehabilitasyon

Önemli Noktalar

  • Koah alevlenme progresif hipoksemi ile beraberdir.
  • Hipoksemi bulguları: taşipne taşikardi, sistemik hiper tansiyon mental durum değişikliğidir.
  • Koah hastalığını erken döneminde AKG da hafif orta hipoksemi ve normokarbi  varken hastalık ilerledikçe hipoksemi artar ve hiperkarbi ortaya çıkar
  • AKG akut atak, egzersiz ve ukuda yanlış sonuç verir.
  • B2 +antikolinerjikler beraber daha iyi sonuç verir.

 

KOAH Akut Alevlenmesinde Hastanede Değerlendirme (YATIŞ) veya Tedavi Endikasyonları

  •  Semptomların yoğunluğunda belirgin artış (ani gelişen istirahat dispnesi gibi)
  •  Zeminde şiddetli KOAH varlığı
  •  Yeni fizik muayene bulgularının ortaya çıkışı (örn: siyanoz, periferik ödem)
  •  Başlangıç tıbbi tedaviye yanıtsızlık
  •  Önemli ek hastalıkların varlığı
  •  Yeni oluşan aritmiler
  •  Tanıda kuşku
  •  İleri yaş
  •  Yetersiz ev desteği
  • Yerel olanaklar dikkate alınmalı.

KOAH Akut Alevlenmesinde Yoğun Bakım Tedavisi Endikasyonları

  • Başlangıç acil tedaviye yetersiz yanıt veren ağır dispne varlığı
  • Konfüzyon, letarji, koma
  • Ek oksijen ve NIPPV’ye rağmen inatçı ya da kötüleşen
  • Hipoksemi (PaO2<50 mmHg) ve/veya
  • Ağır/kötüleşen hiperkapni (PaCO2>70 mmHg) ve/veya
  • Ağır/kötüleşen solunumsal asidoz (pH< 7.30)

 
 

 

KOAH  NIMV Endikasyonları

Seçim kriterleri (en az 2’si bulunmalı)

  • Yardımcı solunum kaslarının kullanımı ve paradoksal abdomen hareketleriyle birlikte orta ya da ağır dispne
  • Orta-ağır asidoz (pH 7.30-7.35) ve hiperkapni (PaCO2 45-60 mmHg)
  • Solunum sayısı > 25 /dk

KOAH  NIMV Dışlama kriterleri (herhangi biri olabilir)

  • Solunum arresti
  • Kardiovasküler stabilitede bozukluk (hipotansiyon, artimi, miyokard enfarktüsü)
  • Somnolans, mental durumda bozukluk, koopeasyon bozukluğu
  • Yüksek aspirasyon riski, yapışkan ya da bol sekresyon
  • Yakın zamanda geçirilmiş fasiyal ya da gastrointestinal cerrahi
  • Kraniofasiyal travma, yerleşik nazofaringeal anormallikler
  • Aşırı şişmanlık

 

Invaziv Mekanik Ventilasyon için Uygulama Kriterleri

  • Yardımcı solunum kaslarını ve paradoksal batın hareketleriyle birlikte ağır dispne
  • Solunum sayısı > 35 /dk
  • Hayatı tehdit eden hipoksemi (PaO2<40 mmHg) ya da PaO2/FiO2 <200 mmHg)
  • Ağır asidoz (pH < 7.25) ve hiperkapni (PaCO2 > 60 mmHg)
  • Solunum arresti
  • Kardiovasküler komplikasyonlar (hipotansiyon, şok, kalp yetmezliği)
  • Somnolans, mental durumun bozulması
  • Diğer durumlar (metabolik bozukluk, sepsis, pnömoni, pulmoner emboli, barotravma, aşırı plevral effüzyon)
  • NIPPV başarısızlığı

FiO2: İnspire alınan kuru havadaki oksijenin oransal konsantrasyonudur.

 

KOAH Akut atakta taburcu etme kriterleri
• İnhale ß2-agonist tedavisine 4 saatten daha uzun süre gereksinim duyulmaması
• Atak öncesi yürüyebilen hastanın tedaviden sonra odanın bir başından öbür başına yürüyebilmesi
• Yemek yiyebilmesi ve nefes darlığı nedeniyle uykudan sık sık uyanmamas›
• Parenteral tedavi kesildikten sonra 12-24 saat içinde klinik stabil olması
• Arteriyel kan gazlarının son 12-24 saat içinde stabil olması
• Hastanın veya hastaya evinde bakacak kişilerin ilaçları hatasız olarak kullanmayı öğrenmiş olması
• Hastanın, ailesinin ve hekimin, hastanın evde başarıyla tedavi edilebileceğinden emin olması