Karbonmonoksit Zehirlenmesi

Duman zehirlenmesinde en önemli bileşen olan karbonmonoksit, renksiz, kokusuz ve tatsız bir gazdır. Motor eksozları, gaz ısıtıcıları, yanmış kömür artıkları ve katı alkollerde bulunur. 
Havadan hafif ve özellikle odaların tavan kısımlarında toplanır. Bu yüzden ortam havalandırmalarının olması çok önemlidir. Tatsız, renksiz, kokusuz olması ve tahriş edici olmaması nedeni ile fark edilememektedir. Mesleki olarak 8 saatlik çalışma saatlerinde 50ppm e düzeyine kadar maruziyete izin verilirmektedir.
Zehirlenme belirtileri 100ppm üzerinde ortaya çıkar.
Karbonmonoksit karboksihemoglobin oluşturarak veya azot dioksit methemoglobin oluşumunu uyararak oksijenin hemoglobine bağlanmasını engeller. Hemoglobine oksijenden yaklaşık 200 kat daha fazla afiniteyle bağlar. Sonuç olarak oluşan karboksihemoglobin kompleksi oksijen taşıyamaz; doku hipoksisi nedeniyle kalıcı nörolojik hasara yol açar.

Karbonmonoksit Zehirlenmesinde Klinik

Karboksihemoglobin (COHb) seviyeleriyle orantılıdır . Karboksihemoglobin seviyeleri hem venöz hem de arteriyel yoldan olabilir. En erken güvenilir tanısal semptom baş ağrısı dır. Doku hipoksisine bağlı metabolik asidoz bulunabilmesine rağmen genellikle pO₂ normaldir. Nabız oksimetrenin ölçülmesiyle elde edilen oksijen saturasyonu oksijen taşıma kapasitesi hakkında yanlış bilgi sağlar. Kan gazı analizinden çıkan oksijen saturasyonu nabız oksimetri ile ölçülen değerden daha düşüktür.
Koroner arter hastalığı olan bir kişilerin EKG leri kontrol edilmelidir. Karbonmonoksit zehirlenmesi iskemi veya enfarktı tetikleyebilir. İyileşmeden sonra parkinsonizm, hafıza kaybı ve kişilik değişiklikleri gibi gecikmiş merkezi sinir sistemi etkileri gelişebilir. Zehirlenmenin şiddetini belirlemede COHb değerinden çok semptomların şiddeti daha anlamlı bir göstergedir.

Karboksihemoglobin  seviyesine göre klinik bulgular

• COHb %10-20 : Bulantı, yorgunluk, taşipne, duygusal dengesizlik, konfüzyon
• COHb %21-30 : Başağrısı, efor dispnesi, anjina, görme duyusunda değişiklikler, çevreye uyumda hafif yetersizlik, tehlikeye karşı tepki vermede zayıflık, hafif güç kaybı, reflekslere yanıtta azalma
• COHb %31-40 : Baş dönmesi, sersemlik, bulantı, kusma, görme bozuklukları, karar vermede zorlanma
• COHb %41-50 : Bayılma, bilinç değişiklikleri, unutkanlık, taşikardi, taşipne
• COHb %51-60 : Nöbetler, koma, belirgin asidoz, ölümle sonuçlanabilir.
•  COHb %60 üzeri : Ölüm

Karbonmonoksit zehirlenmesinde tanı:

Artmış anyon açıklı metabolik asidoz veya açıklanamayan laktik asidoz düzeylerinde karbonmonoksit maruziyeti gözden geçirilmelidir.
En iyi tanı testi kan testinde karbonmonoksit seviyesinin saptanmasıdır. Kan gazları ölçümü için venöz kan yeterlidir.
Akciğer Grafisi: Eğer karbonmonoksit zehirlenmesi duman inhalasyonuyla varsa göğüs grafisi çekilebilir. (Radyolojik grafi bulguları;buzlu cam görünümü, perihiler bulanıklık, peribronşial ve perivasküler dolgunluk ve interstisyel ödemdir.
Beyin Tomografisi: CO zehirlenmelerinde özelliklevmental durum değişikliği olan hastalarda BBTvgereklidir. Globus pollidusta hafif silinme bulguları saptanabilir.
MR: karbon monoksit nedeniyle beyinde ortaya çıkacak değişiklikleri ortaya çıkarmada BBT’den  daha üstündür.

• T1: Etkilenen bölgeler genellikle düşük sinyaller, hemorajik bölgelerde ise sinyal artışı görülür.
• T2 / FLAIR: etkilenen alanlarda sinyal artışı görür.

Karbonmonoksit zehirlenmesinde ilkyardım

• Zehirlenen bir kişiye yardım eden kişi de zehirlenebilir, dikkatli olmalıdır.
• Hemen camlar açılmalı, açılmıyorsa kırılmalıdır,
• Hasta hızla ortamdan uzaklaştırılmalıdır.
• 112 Acil Ambulans Servisi aranmalıdır.
• Açık havaya çıkıldığında ya da tehlikeden uzaklaştırıldığında hava yolu açık değilse havayolu açılıp solunum yoksa temel yaşam desteğine başlanmalıdır.

Karbonmonoksit zehirlenmesinde tedavi

• Solunumu olmayan nabzı alınamayan hastalarda temel yaşam desteği başlatılmalıdır. Dokulardaki oksijensizliği gidermek ve kandaki karbonmonoksit’i temizlemek için bütün hastalara %100’lük oksijen verilmelidir.
• Geri solumasız yüz maskesi veya endotrakeal tüple % 100 oksijen verilir.
•  Soluyan bir kişide karbonmonoksitin yarı ömrü
  • Oda havası  249-320 dakikadır; % 100 oksijen ile 74-80 dakikaya düşer. Hiperbarik Oksijen tedavisi ile 23-30 dakika olur. Ancak metilen klorür zehirlenmesine bağlı karbonmonoksit toksisitesinde yarı ömrü 13 saate kadar uzayabilir.
• Acil serviste takip için 4 saat % 100 oksijen tedavisi yeterlidir. Semptomların azalması ve gidecek ortamda tekrar maruziyet olmayacaksa taburcu edilir.
• Hiperbarik oksijen ve % 100 oksijene karşılık hiperbarik oksijen alan hastlarda karbonmonoksit zehirlenmesi sonrası nörolojik hasar gelişiminde bir azalma olduğunu hiç bir çalışmada kanıtlanamamıştır.

Hiperbarik oksijen tedavisi endikasyonları

• Bilinç kaybı
• Hamileler COHb düzeyi >%15
• Nöbet
• Koma
• Nörolojik defisit
• COHb düzeyi >%25
• Akut Myokart iskemisi  kanıtları varsa

Hiperbarik Oksijen Kontrendikasyonları

• Timpanik zar yırtılması
• Gerilim pnömotoraks
• Hipotansiyon
• Ritm bozukluğu
• Dekompresyon hastalığı

Taburculuk Ve Takip

Genel olarak, CO zehirlenme vakalarının çoğu ölümcül değildir. Hafif semptomları (baş ağrısı, halsizlik) olan hastalar normobarik O₂ sonrası semptomlar düzelip COHb %10 altındaysa önerilerle taburcu edilir.  Ciddi semptomları (bilinç kaybı, amnezi..) olanlar HBO ya cevap verseler de yatırılmalıdır. Gebeler fetal monitorizasyon açısından ve myokardiyal iskemisi olanlar yatırılmalıdır.

 
Kaynaklar:

1. Hampson NB, Dunn SL. Carbon Monoxide Poisoning from Portable Electrical Generators. J Emerg Med. 2015 Aug. 49 (2):125-9.
2. Hawkes AP, McCammon JB, Hoffman RE. Indoor use of concrete saws and other gas-powered equipment. Analysis of reported carbon monoxide poisoning cases in Colorado. J Occup Environ Med. 1998 Jan. 40(1):49-54.
3. Nager EC, O’Connor RE. Carbon monoxide poisoning from spray paint inhalation. Acad Emerg Med. 1998 Jan. 5(1):84-6.