Ensefalopati
Yaşadığım olayları anlatmak zorundayım. Çünkü geri dönüşü olmayan bir yola girdiğimi hissediyorum. Beklediğimiz limanda anons yapılıyor. Az sonra gemilerle bir yerlere gidecekmişiz.
Algılarımdaki burkulmalar 1913 kışında başladı.
Kırmızı elmalar caddesinde yeşil bir taksinin içindeydim. Badvendri köprüsünden geçiyorduk. Net görememiştim çünkü sokak lambaları azdı, yanımızdan hızla araba geçmişti. Gözlerim öylecene boşluğa bakıyordu. Hiçbir şey düşünmeden dünyaya baktığım keyif dolu anlardan biriydi. Üzerinde altın işlemeli bir pelerin olan cenaze arabası yanımızdan hızla geçmişti. Tuhaf bir uğursuzluk bulutların arasından süzülerek zihnimi kapladı. Bu düşüncelerin yarattığı huzursuzluğu uzun süre zihnimden kovamadım.
Diğer gariplik ise Bostancı caddesinde yürürken oldu. Her zaman olduğu gibi yine içimi serinleten bir hüzün hissediyordum. Sonbahar etkisi dediğim bu ruh hali içindeyken çınar ağaçlarının gölgelerinin içinde insan bacakları gördüm. ‘Ah’ diye bağırmışım, arkadaşım Mape ise, ‘Neyin var?’ demese kendimi gündüz göğü yıldızlarının parlaklığı içinde kaybedecektim.
Keşke bu kadarla kalsaydı…
Aynı yılın nisan ayında şehir merkezindeki otellerden birinin restoranında yemek yiyorduk. Kalabalık bir ekiptik. Kitap fuarı çıkışında Güney Amerika’dan gelen ünlü bir yazarın ‘Bu hayatı en baştan ve bütün hataları ile tekrar yaşama cesareti’ başlıklı sempozyumuna katılmıştık. Bir anda birkaç sandalye yanımda oturan tıpkısı ben yüzlü biriyle göz göze geldim. Gerçi tam göz göze geldik diyemem. Benim gözlerim açık iken onunkiler kapanıyordu. Yanımdaki arkadaşıma, ‘Bak, ne kadar garip bir yüz, aynı ben’ dedim. O da, ‘Gerçekten benziyor’ dedi. Fuar bitiminde öğrendim, meğer o yüz ünlü bir sahafa aitmiş.
Bütün bu zihin karmaşasının nedeni karaciğer hücrelerimdeki, safra kesimdeki taş nedeniyle oluşan, yıkım ve sarılıkmış. Sararan gözlerim zihnimi yanıltıyormuş diye düşünmeden edemedim. Hastaneye yatmam gerekmişti.
Hepatoloji
- Serum bilirubin artar ve kişi sararır.
- Bu sarı rengin kaynağı çoğunlukla yıkılan kırmızı kan hücreleridir.
- Konjuge olanı da vardır, konjuge olmayanı da. Konjuge derken karaciğer tarafından glukorinasyona uğrayandan bahsediyoruz. Bu oluşum serkobilin/ürobilinojen olarak bedenden atılır.
- Olayın patogenezi hakkında bilgilendik diyebiliriz.
Ağrısız sarılık
- Ağrısız sarı renkte bir hasta geldi diyelim acile. Aklımıza neler gelmeli?
- Toksin maruziyeti, seyahat öyküsü, ailede genetik hastalık, alkol/IV ilaç kullanımı, cinsel yolla bulaşan hastalıklar, parazitler, otoimmün hastalıklar, kanserler…
- Gördüğünüz gibi işimiz pek de kolay değil. Geniş bir ayırıcı tanı yelpazesiyle karşı karşıyayız.
- Acil tıp açısından en önemli noktalardan biri semptomlara eşlik eden anemi/melena/GİS kanama diyebiliriz.
Unstabil
- Patogenezin perspektifini acil durumlara çevirelim şimdi!
- Vital anormallik (hipotansiyon, taşikardi…-en kötü vital esas alınır), anemi. Diyelim ki hasta hipotansif, sıvıya yanıt vermiyor, RUSH protokolünü uyguladın, anlamlı bir patoloji saptamadın. İşte bu noktada kanama/enfeksiyon etiyolojileri konusunda artmış dikkat içinde olmamız gerekiyor.
- Başlangıç testleri; glukoz (karaciğer yetmezliği bulgusu), hemogram, kan grubu, kanama zamanı gaytada gizli kan.
Hangi bilirubin
- Bilirubin yüksek diyelim, o zaman konjuge mi (direkt), değil mi (indirekt) sorunsalı ortaya çıkıyor.
- Sarılık + indirekt bilirubinemi + normal KCFT/ALP: Hemoliz (ilaç, otoimmün, genetik) tanısı için anlamlı. Hematoloji konsültasyonu gerekir.
- Sarılık + direkt bilirubinemi + artmış KCFT + uzamış PT + hipoglisemi: Primer hepatik yetmezlik, intraduktal veya biliyer hastalıklar, obstrüktif süreçlerle karşı karşıya olma ihtimalimiz arttı şimdi de. Bu tip ağrısız sarılık hastaları neoplastik süreçler açısından da incelenmeli. Diyelim ki hemogram eozinofilik, o zaman parazitik süreçler anlam kazanıyor.
Viraller
- Viral hepatitler direkt (konjuge) hiperbilirubinemi ile karakterize. KCFT yüksek, ALP yüksek veya normal. Primer hepatosellüler tanılar akla gelmeli. Seroloji gönderin lütfen, bu tip istemler konsültan dahilinde daha doğru olur.
- Toksin maruziyetinde ise (arsenik/karbon tetraklorid/vinil klorid), parasetamol/NSAİİ/izoniazid/amoksilin-klavulonik asit/TMP-SMX/valporik asit/nitrofurantoin), mantar, rastgele toplanmış otlar…
Görüntüleme
- Biraz da görüntüleme gerek tabii.
- Batın USG (özellikle safra kesesi patolojilerinde), safra kanalı patolojileri varlığında ERCP, batın BT daha çok hepatik apse/neoplazma için.
- Özetle; ağrısız sarılık için gastrointestinal kanama varlığı hatırlanmalı (varis kanaması mesela), konjuge olmayan hiperbilirubineminin nedeni hemolitik anemi olabilir, post hepatik sarılık için neoplastik süreçler dışlanmalı, mantar tüketimi gibi çevresel aciller hatırlanmalı, hastanın kullandığı ilaçlar ağrısız sarılığından sorunlu olabilir, unutulmamalı.
Bilirubinemi
doi: 10.1097/RCT.0000000000001470
Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa
