Ayak Bileği Yaralanmaları

Ayak Bileği Yaralanmaları

- Bölüm: Ortopedik Aciller
5654
Ayak Bileği Yaralanmaları için yorumlar kapalı
@AYDIN SARIHAN

Ayak Bileği Burkulmaları;

 Genellikle inversiyon veya plantar fleksiyonda belirgin güç uygulanmasına ikincil ortaya çıkar. En sık etkilenen ligamentler ayak bileği burkulmalarının yaklaşık üçte ikisini içeren, anteriyor talofibular ligamentlerdir. Sonraki en çok etkilenen ligament kalkaneofibular ligamenttir ve vakaların %20’sinde kalkaneofibular ve anteriyor talofibular ligamenti kapsar. 
ayak bilegi deltoid ligament(4)
Medialde yerleşen deltoid ligament daha az yaralanır. (burkulmaların yaklaşık %5’i). Deltoid ligament ayak bileğinin en güçlü bağıdır ve medial  malleolden çıkan kalın, üçgen şeklinde bir doku bandıdır. Eversiyon kuvvetleri bu yaralanmayı başlatabilir ve deltoid ligament burkulmaları anteriyor talofibular ve kalkaneofibular ligament burkulmalarıyla karşılaştırıldığında tipik olarak daha uzun süreli rehabilitasyon gerektirir.
Deltoid ligament kopmaları medial malleol kırıklarıyla birlikte görülebilir. 
Kalkaneofibuler ligaman kararlılığı inversiyon stres testi veya talar tilt testi ile saptanabilir.
Ön çekmece testinin pozitif olması , anterior talofibular ligamanin yırtıldığının bulgusudur. Bunun­ la beraber şişme ve hematomun olması 3. derece burkulmanın bulgusu­ dur. Çapraz ayak testi (baldırın orta noktasının üzerinde fibulanın tibiaya doğru kompresyonu) sindesmotik burkulmayı saptayabilir ve di­zin medial yüzüne uygulanan basıncın sindesmosisde ağrı meydana gelir.
Ayak başparmağının plantarfleksiyona getirilememesi peroneal sinir yaralanmasını şüphelendirmelidir. Eğer belirgin yer değiştirmiş kırık veya çıkık varsa, dahaayak bilegi deltoid ligament (3) ileri yumu­şak doku yaralanmasını engellemek için doğal pozisyonda iyi destek­ lenmiş bir atelle sabitlenmelidir. Bunu ödemi azaltmak için elevasyonve buz uygulama takip etmelidir.
 
 

Klinik Özellikler

Ayak bileğinin en sık görülen burkulma tipi ayak bi­leğinin lateraline olandır. Tipik olarak, bunlar küçük yaralanmalardırve ayak bileği plantarfleksiyonda iken inversiyon yaralanmasına bağlı oluşur.
Burkulmalar üç derecede sınıflandırılır.ayak bilegi deltoid ligament

  1.  Derece de ligamanların yırtılması olmadan minimal fonksiyonel kayıp, ağrı, şişlik ve eki­moz vardır. Yük bindirme kabul edilebilir.
  2. Derece burkulmalarda kıs­mi yırtılma ve fonksiyonel kapasitede biraz kayıp ile oluşur. 2.  Dereceburkulmalar daha ağrılıdır ve artmış şişlik, ekimoz ve yük bindirmedezorlanmada artış vardır.
  3. Derece burkulmalar, belirgin fonksiyonel ka­ yıp, ağrı, şişlik ve morarma ile tam yırtılma sonucu oluşur ve neredeysehemen hepsinde yük bindirmede yetersizlik vardır. Burkulmanın de­recelendirilmesinin eklemin kararlılığından daha az önemli olduğu tar­tışılmaktadır. Eklemin kararlılığı, burkulmanın tedavisinde baş belirleyicidir.

ayak bilegi-ligament
Medial deltoid ligamanin tek başına burkulması nadirdir ve genel­likle fıbula kırığı veya eversiyon sonucu tibial-fıbular sindesmosisin be­ lirgin yırtığı ile birliktedir. Eğer belirgin medial malleol hassasiyeti veşişliği varsa, proksimal fibulanın veya fibular gövdenin Maissonneu  kırığından şüphelenilmelidir. Negatif radyografiler klinisyeni sindesmosis yırtığından şüphelendirmelidir.
Tibiofıbuler sindesmotik kompleks yaralanmaları talusun yukarıyadoğru hareketi ile tibia ve fibulanm ayrılmasını ile oluşan hiperdorsifleksiyon ile oluşur. Bu, talus üzerinde ağrı şikayeti ile sindesmosisin kıs­mi veya tam yırtığına neden olur.
Maisonneuve kırığı: (fibulotibial ligaman yırtığı) fibular baş veya proksimal fibular gövdede hassasiyet durumunda şüphelenilmelidir.
Belirgin yaralanmanın olduğu bölge en son palpe edilme­lidir. Eklemin fonksiyonelliği aktif ve pasif plantar fleksiyon ve dorsifleksiyonla beraber tam kapsamlı hareket egzersizleriyle test edilmelidir.
Eğer tek başına fibula kı­ rığı şüphesi varsa, sindesmosis veya deltoid ligamanin yaralanma bul­ gusu kontrol edilmelidir. Ön çekmece testinin pozitif olması  anterior talofibular ligamanin yırtıldığının bulgusudur. ayak bilegi tibio talar ligament
Bunun­la beraber şişme ve hematomun olması 3. derece burkulmanın bulgusu­dur. Çapraz ayak testi (baldırın orta noktasının üzerinde fibulanın tibiaya doğru kompresyonu) sindesmotik burkulmayı saptayabilir ve di­zin medial yüzüne uygulanan basıncın sindesmosisde ağrı meydana getirdiğinde endikedir. 

TENDON YARALANMALARI:

Yaralanmanın mekanizmasını ve zamanlamasını anlamak önemlidir. Akut yaralanma sonrası tipik olarak meydana gelen belirgin  şişmeye bağlı olarak ayak bileğinin muayenesi zor olabilir fakat yaralanmış ekstremitenin elevasyonu ve triyajda buz uygulamadan yarar görür.  Peroneal spazmlar, eklemdeki herhangi bir kararsızlığı maskeleyebilir.Eş zamanlı yaralanma açısından ayak bileği üzerinde ve altında olan eklemler muayene edilmelidir.
Klinik Özellikler Peroneal tendon yarı çıkığı ve çıkığı eversiyon pozis­yonunda ayağın ani dorsifleksiyonu ile oluşur. Bu yaralanma çoğunluklu kayak sırasında oluşur ve lateral malleolun arka kenarında ekimoz  veya hassasiyet varlığı olup talofibuler ligamanda hassasiyet olmadığın­ da düşünülmelidir. Sonuç olarak, peroneal tendonları yerinde tutan superior retinakulum posterolateral malleoldan yırtılmıştır. Daha ciddi  yaralanmalarda küçük bir kopma kırığı ile peroneal tendonun, fibulanın ucunun üzerinde çıkık veya yarı çıkığına neden olur.
Aşil tendon kopmaları ayağın ani plantarfleksiyonu olan tipik ola­rak “hafta sonu savaşçısı” olan sedanter erkeklerde görülür.Ayak bileği ya­ralanması olarak tanımlanan bir yaralanma Aşil Tendonu veya ayak yaralanması olarak saptanabilir ve ayak bileğinin radyolojik olarak görüntülenmesiyle dışlanamaz. Son zamanlarda florokinolon veya kortikosteroid kullanımı bu tür bir yaralanmanın riskini arttırır.

asil-tendon-ruptur
Aşil Tendon Rüptiürü
 
 
Thompson Testi: Hassasiyet veya hasar varsa yapılmalıdır. Bu test, hastanın sedyede yüzüs­ tü pozisyonda yatıp baldırı sıkıştırılarak yapılır.  Plantarfleksiyonun kay­ bı, tam Aşil tendon kopmasının göstergesidir. Kalkaneus, tarsal kemik­ ler ve 5. metatarsalin tabanı olarak arka ve orta ayak palpe edilerek üzeri inceleme gerekebilecek hassasiyet alanları kontrol edilmelidir.
Tedavi Her iki tip tendon yırtığının tedavisi, özellikle tam aktiviteye  dönmek isteyenlerde, genellikle cerrahidir.
Nörovasküler muayene yapılmalıdır. Dorsalis pedis ve posterior tibial nabızlar kontrol edilmeli ve parmak ucu kapiller dolum not edilmeli­dir. Ayak parmaklarının dorsifleksiyona getirilememesi tibial sinir yaralanmasım düşündürmelidir. Ayak başparmağının plantarfleksiyona  getirilememesi peroneal sinir yaralanmasını şüphelendirmelidir.
Eğer belirgin yer değiştirmiş kırık veya çıkık varsa, daha ileri yumu­şak doku yaralanmasını engellemek için doğal pozisyonda iyi destek­lenmiş bir atelle sabitlenmelidir. Bunu ödemi azaltmak için elevasyon ve buz uygulama takip etmelidir.
Nörovasküler etkilenme olan yer değiştirmiş kırıklar ve çıkıklar için acil düzeltme gereklidir .


Nörovasküler etkilenme olan yer değiştirmiş kırıklar ve çıkıklar için acil düzeltme gereklidir
Radyolojik Tetkikler: 

Ayak bileği ve Ayak yaralanmaları için  Ottawa Ayak Bileği Kuralları,  doktorlar ve triyaj hemşireleri tarafından kolaylıkla uygulanabilir.  Bu kurallar başta, iletişim kurulabilen, zehirlenmesi olmayan, dik­ katini dağıtıcı ek başka bir yaralanması olmayan veya azalmış duyusu  olmayan 18 yaş üzeri hastalar için geliştirilmişti. Herhangi bir kemik  hassasiyetinin bulunmadığı düşünüldüğünde, hastanın ağırlığını yara­lanan bilekten diğerine ve tekrar aynı bileğe 2 kez transfer ederek dört adım atabilmesi hastanın eklemine ağırlık bindirebilmesi şeklinde de­ğerlendirilir. İlk çalışmalar bu kurallar ile ayak bileği radyografi ihtiyacında %30 azalma saptamıştır.  Çoğu acil serviste standart ayak bileği grafîleri 3 yön içerir: antero­   posterior, 15 derece internal oblik ve lateral yön. Anatomi için   Ayak bileği grafilerinin yaklaşık %95’i, bu yönlerden herhangi ikisi ile saptanabilir.
Acil serviste fazla kullanılmasa da, BT ve MRG’nin patolojiyi belir­ lemede daha iyi bir açıklayıcı rolü vardır. BT için ideal bir görüntüleme,  hemayak bilegi deltoid ligament (2)
 aksial hem de sagittal yeniden düzenleme ile birlikte doğrudan koronal görüntüleri içerir. Bu görüntüleri elde etmek için, doğrudan radyografilerde olduğu gibi, ayak bileği doğal ve eğer yapılabilirse 20 dere­ce plantarfleksiyonda tutulur. Bunlar, ortopedistler tarafından cerrahi planlama için ve parçalı kırıklar ile pilon kırıkları ve kötü kaynama gibi karmaşık kırıkları değerlendirmek için kullanılabilir. MRG, yumuşak doku, kas, ligaman ve tendon yaralanmalarını tanımlamaya yardımcı­ dır ve subakut ile kronik ağrı başvurularda ayaktan hastalarda daha çok kullanılır. Son yıllarda Ultrason ile ayak bileği tendon hasarları ve kırıkları tespit edilebilmektedir.

Ayak bileği burkulması tedavisi;

Eklem yuvasında talusun normal olmayan bir hareketi olduğunda, malleol ve ligamanlar üzerinde yaralanmaya neden olan bir stres gelişir. Ta­lus üzerinde olan kırıklar ve eklemin her iki yakasında bozulmaya ne­den olanların kararsız yaralanma potansiyeli vardır. Eklemin kararsızlı­ğı, akut yaralanmış ayak bileğinin tam fonksiyonunu değerlendirme de­ ki zorluk nedeniyle genellikle radyografi ile anlaşılır.
Ayak bileği burkulmalarının çoğu ayaktan konservatif olarak tedavi edilebilir. RICE (istirahat ‘rest’, buz ‘ice’, koltuk değneği ‘crutches’, immobilizasyon) tedavisi genellikle endikedir. Minör yaralanmalarda tüm gerekli olan koltuk değneği ve elastik bandajla immobilizasyondur. Çok daha ciddi yaralanmalar için Sugar-tong ve posterior ayak ateli uygulanabilir. Sonrasında ağrıda artış ve vasküler yaralanmaya yol açabileceğinde alçı atel hiçbir zaman akut olarak uygulanmamalıdır. Havalı ateller veya diğer bazı ticari cihazlar yararlı olabilir. Koltuk değneği kullanılmalıdır (başlangıçta hiç ağırlık verilmemeli ve iyileşme oldukça üzerine basma teşvik edilmelidir. Uygun analjezik ilaçlar verilir. Burkulmanın şiddetine bağlı olarak hasta birkaç gün gibi kısa bir süre içerisinde normal fonksiyonuna dönebilir; bununla birlikte fonksiyonların tam olarak geri kazanılması birkaç hafta sürebilir.
Lateral ligaman burkulması olan hastalarda, kararlı eklem, yük bindirebilme özelliği, analjezik kullanımı, elastik bandaj veya ayak bileği destekleyicisi ve spor aktiviteleri dışında normale yakın aktivite, iyileş­ me olmadığı durumda bir hafta içinde kontrol ile muhtemelen yapılma­sı gerekendir. Ağırlık aktaramayan fakat kararlı eklemleri olan hastalara bir hafta sonra tekrar muayene için ortopedi he­kimi tarafından takip ve eklem bağı verilmelidir. Erken mobilizasyon eğilimi için, yarı katı (örneğin Aircast) veya yumuşak olan fonksiyonel destek, bağcıklı ayakkabı sıklıkla kullanılır. Hangisinin daha tercih edi­len sonuca ulaştırdığı hakkında fikir birliği yoktur. Başka bir seçenek de şişiribilen hava keseleri ile ayağı destekleyen şişirilebilir alçı botlar­ dır. Bunlar kararlı ayak bileği kırıkları için de kullanılabilir. Kararlı ol­mayan eklemleri olanlar kararlılık için yapılan posterior alçı ile ortope­di plikliniğine yönlendirilmelidir.
Medial ligaman burkulmaları RICE ile tedavi edilmelidir ve alttayatan kırık riski nedeniyle ortope­di plikliniğine erken yönlendirilmelidir. Sindesmotik kompleks burkulmalarında uzun iyileşme süresi beklendiği için erken ortopedi konsültasyonu istenmelidir.
Cochrane derlemesinde cerrahi sonrası işe dönüş zamanı daha uzun bulunmasına rağmen, cerrahinin uygulanıp uygulanmadığı tedavi ile konservatif tedavinin daha iyi bir sonuca ulaşıp ulaşmadığı sonucun­ da fikir birliği yoktur.

Kısa bacak posterior atel
Kısa bacak posterior atel
Buz ile soğutma tedavisi ağrıyı azaltır, şişmeyi sınırlar ve doğrudan ayak bileğine veya alçıya uygulanmalıdır fakat her seferinde 20 dakika üzerinden tutulmamalıdır.