Akut Perikardit Tanı ve Tedavisi

Akut Perikardit Tanı ve Tedavisi

- Bölüm: Kardiyak Aciller
5552
Akut Perikardit Tanı ve Tedavisi için yorumlar kapalı
@AYDIN SARIHAN

Akut Perikardit Nedir ?

Perikardit kalbi çevreleyen perikart zarının iltihabıdır. Perikardiyum, epikardiyumu saran seröz veya gevşek bir fibröz membran ve  kalbi çevreleyen yoğun kollajen bir keseden oluşur. Visseral ve paryetal perikard yaprakları arasında normalde 50 ml’ye kadar sıvı bulunur. Katmanları serozal yüzeyler olduğu için ve diğer yapılara yakınlığından dolayı birçok hastalıkta tutulabilir.
 
Klinik :
Akut perikarditin en sık semptomu keskin ve bıçak saplanır gibi prekordiyal ve retrosternal göğüs ağrısıdır. Ağrı ani veya yavaş gelişebilir, sırt, boyun, sol omuz veya kola yayılabilir, inspirasyon veya hareketle artabilir. Göğüs ağrısı inspirasyon ve hareketle artar. Tipik olarak ağrı hasta supin pozisyondayken en şiddetlidir, oturmakla ve öne eğilmekle azalır.  Ateş, inspirasyonla artan ağrıya bağlı dispne, özofagusun posterior perikardiyumla irritasyonuna bağlı disfaji diğer eşlik eden semptomlardır.  Ağrının sol trapezius kası boyunca sırta yayılan ağrı da perikardit için oldukça spesifiktir.kalp
Acil servise başvuran göğüs ağrısı vakalarında non iskemik göğüs ağrılarının %5 i akut perikardit tanısı almaktadır.
Perikardiyal sürtünme sesi en sık ve önemli fizik muayene bulgusudur %85 ancak gürültülü acil servis ortamında fark etmek zor olabilir(3). En iyi oturan ya da öne eğilen hastada, stetoskob ile sol sternal kenar veya apekste duyulur.
 

Sık Görülen Akut Perikardit Nedenleri

  • İdiyopatik
  • İnfeksiyöz
  • Viral (Coxackie virus, Echovirus, HIV
  • Bakteriyel [özellikle stafilokoklar, Streptococcus pneumoniae, ß hemolitik streptokok­lar (akut romatizmal ateş), Mycobacterium tuberculosis]
  • Fungal (özellikle Histoplasma capsulatum)
  • Malignité (lösemi, lenfoma, metastatik meme ve akciğer kanseri, melanom)
  • İlaç ilişkili (prokainamid, hidralazin)
  • Sistemik romatolojik hastalıklar (sistemik lupus eritematozus, romatoid artrit, skleroderma, pollarteritls nodoza, dermatomiyozlt)
  • Radyasyon ilişkili
  • Postmiyokardiyal infarktüs (Dressier sendromu)
  • Üremi
  • Miksödem

 

Tanı

Akut Perikardit Tanı kriterleri

  1. Karakteristik göğüs ağrısı
  2. Anlamlı EKG değişikliği
  3. Perikardiyak sürtünme sesi duyulması
  4. yeni yada artan perikardiyal effüzyon

en az 2 kriterin olması perikardit düşündürür.
 

EKG

Akut perikardit sırasında ve iyileşme döneminde görülen seri EKG değişiklikleri 4 evre ile karakterizedir
Pericarditis-ECG-stages

Evre
1 Birkaç saat ile günler arasında sonlanabilir. ST segmentelevasyonu, T dalgaları elevasyonu, PR segmenti II,aVF de deprese V4-6’da depresyon ST amplitüdü /T dalga amplitudü>0.25
2 Birkaç gün sonra ST segmentve PR segmenti normale döner
3 Diffüz T dalga inversiyonuolur
4 EKG normale döner. Kronik perikardit gelişirse T dalga inversiyondevam eder

Akut perikarditin seyri sırasında geniş bir perikardiyal efüzyon gelişirse, düşük voltajlı QRS kompleksleri ve elektriksel alternans görülebilir. Perikardiyal sıvı miyokard elektrik iletilerini azaltır ve kalbin sıvıyla dolu boşluktaki hareketi elektriksel alternansa neden olur.
Akut perikarditte seri EKG takibi tanısal değer taşımakla birlikte ardışık EKG değerlendirmeleri acil hekimine tanı koymada sağlanan lüks olarak düşünülmemelidir.
Perikarditi erken repolarizasyonlu normal varyantından ayırmak sık bir problemdir ve tek bir 12-lead EKG varlığında zor olabilir. Erken repolarizasyon veya normal varyantı EKG’deki ST-T değişiklikleri
perikarditi taklit edebilir ve sağlıklı genç erişkinlerin 2 % ‘sinde tanımlanmıştır. Bununla birlikte I, V5,V6 derivasyonlarındaki ST segment /T  dalga amplitüd oranı perikarditi erken repolarizasyondan ayırır.PQRS1
PR segment sonu hizası, 0 mV kabul edilip ST segmentin I, V5,V6 derivasyonlarındaki başlangıçtaki amplitüd veya yüksekliği ölçülür ve milivolt cinsinden kaydedilir. Aynı derivasyonlarda T dalga yüksekliği T-dalgasının tabanından tepesine kadar ölçülür. ST amplitüdünün T dalga amplitüdüne oranı >0.25 ise muhtemelen akut perikardittir, <0.25 ise değildir. Bunun duyarlılığı >0.85, seçiciliği >0.80dir (LR+ yaklaşık 4, LR” yaklaşık 0.2).
Pericarditis ST-T
Perikardit tek başına anlamlı aritmi oluşturmaz.

V5-pericarditis
PR depresyonu ile ST elevasyonu
avr-pericarditis
PR elevasyonu ile ST depresyonu
 
 

Perikardit ile Myokart İnfaktüsü Ayrımı

perikardit düşündüren bulgular

  • V1- aVR de ST depresyonu
  • Açıklığı aşağı bakan ST    🙂

MI düşündüren bulgular

  • STE III > STE II
  • q-dalgaları ve resiprokal değişiklikler olması

 

Radyolojik Değerlendirme

Akciğer grafisi sınırlı değere sahiptir. Kalp gölgesi akut perikarditte ve bazen kardiyak tamponadda normaldir.
Daha önceki grafiler varsa, pulmoner venöz hipertansiyon bulgusu olmadan kalp gölgesinde ve kardiyotorasik oranda yeni gelişen artış perikardiyal efüzyonu sol kalp yetmezliğinden ayırır. “Epikardiyal fat-pad sign” lateral akciğer grafisinde nadiren görülür, floroskopi sırasında gö­rüntünün yoğunlaştırılmasıyla akut perikarditlerin yalnızca 15 %’sinde bildirilmiştir.
Ekokardiyografi Akut perikardit ve perikardiyal efüzyonun tanınması, doğrulanması ve takibi için seçilecek ilk görüntüleme yöntemidir.
Ekokardiyografide; sağ ventrikülle göğüs duvarı ve sol vent­rikül ile posterior perikard arasındaki ayrışma görülür.
Pericarditis Echo
Yardımcı Laboratuvar Testleri ; Eşlik eden miyokardite bağlı serum CKMB ve Tro ponin düzeyleri yükselebilir.

Tedavi

Perikardit tedavisi nedene bağlıdır.
İdiyopatik ve viral kökenli perikarditlerin çoğu benign seyirli olup 1-2 haftada sonlanır.
Semptomlar 1-3 hafta uygulanan NSAID’lere iyi yanıt verir.
Nadir yan etkileri, koroner arter kan akımı üzerine olumlu etkileri ve geniş doz aralığı nedeniyle Ibuprofen tercih edilebilir.
10-14 günlük tedaviye yanıtsız vakalarda tedaviye ek olarak veya tekbaşına kolşisin başlanılabilir.
Yatış çoğunlukla gerekmez. Semptomlar dirençli olmadığı, tekrarlamadığı ve yeni semptomlar ortaya çıkmadığı sürece takip ve ekokardiyografi gerekmez.

Kötü prognoz belirtileri:

  • Ateş >38 °C (100.4 °F),
  • Haftalar içinde subakut başlangıç,
  • İmmünsupresyon,
  • Oral antikoagulan kullanımı,
  • Eşlik eden miyokardit (yükselmiş kardiyak belirteçler ve KKY semptomları)
  • Geniş perikardiyal efüz­

Bu risk faktörlerini taşıyan ve akiğer grafisinde kalp gölgesi genişlemiş olan hastalar efüzyonun yaygınlığını ve kardiyak disfonksiyonu değerlendirmek üzere erken ekokardiyografi için yatırılmalıdır.
 
 

Benign Erken Reolarizasyon

+

 
Benign Erken Reolarizasyon
 

 

Perikardit

+

perikardit

Fish Hook, BER

+


Fish Hook, BER

 
 

Referanslar:

  1. Misselt AJ et al: MR Imaging of the pericardium. Magn Reson Imaging Clin N Am 16(2008) 185-199
  2. P. Fruergaard, J. Launbjerg et al The diagnoses of patients admitted with acute chest pain but without myocardial infarction. Eur Heart J, Vol. 17, July 1996
  3. Le Winter M, Tischler M: Pericardial Diseases Chapter 75 In Bonow: Braunwald’s Heart Disease – A Textbook of Cardiovascular Medicine, 9th ed.
  4. Khandaker MH, et al: Pericardial Diseases; diagnosis and Management. Mayo Clin Proc. June 2010; 85(6): 572-593
  5. Lange RA, Hills D : Acute Pericarditis N Engl J Med 2004;351: 2195-202
  6. Demangone D: ECG manifestations in Non coronary heart disease. Emerg Med Clin N Am 24(2006) 113-131
  7. Body R, Ferguson C: Should we be measuring troponins in patients with acute pericarditis? Emerg Med J 2008 25:253-524
  8. Maisch B et al on behalf of ESC : Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases. Executive Summary European Heart Journal (2004) 25; 587-610
  9. Imazio M, Cecchi E, Demichelis B, et al: Indicators of poor prognosis of acute pericarditis. Circulation 115:2739, 2007
  10. Eppert A, Baombe J :Colchicine as an adjunct to non steroidal anti-inflammatory drugs for the treatment of acute pericarditis. Emerg Med J 2011 :244-245
  11. Imazio M, Cecchi E et al:  Day hospital treatment of acute pericarditis. J Am Coll Cardiol. 2004; 43: 1042–1046