Akut koroner sendrom dışı göğüs ağrısı

Tepedeki pansiyon herkesin ilgisini çekiyordu ama bu ilginin en büyük nedeni korku hissiydi. Bilirsiniz bazı korkular merak duygusunu beraberinde getirir. İhtişamlı, lüks, zengin bir pansiyon vardı karşımızda. İçine adım atmadan güzelliklerini anlayamazdınız.

İşte bu saydığım nedenlerle tepeye tırmanmaya başladım, pansiyonun kapısını araladım.

İçeride lüks kırmızı koltuklar vardı. Ocakta su kaynıyordu. Fokurdama sesi içeride birinin yaşadığının kanıtı olmalıydı. Pansiyonun önünde bir araba durdu. Refleks olarak koltuklardan birinin arkasına saklandım. Arabadan bozuk, eski bir ses geliyordu. Katran ve yapıştırıcıyla çalışıyor gibiydi. Arabadan inen adam ‘Hey sen, içeride saklanan, hadi katıl bize, Doğu’ya Çar’la buluşmaya gidiyoruz, orada bizi mavi otobüs bekliyor’ dedi.

İçimdeki meydan okuma duygusu beni ele geçirdi ve kapıyı sertçe açarak dışarı çıktım. Kapıyı açmamla kırılması bir oldu. Adam ‘Ama önce gölün kenarında yaşayan yılanı ziyaret edeceğiz, çünkü o yılana belediye başkanının kızı aşık’ dedi.

Araba tepeden aşağı hızla yol alıyordu, ben uykuya dalmıştım, adamın, ‘Vardık hadi uyan’ demesiyle gözlerimi açtım ve kendimi evimdeki odada buldum. Bu görüntüler beni uykudan uyandıran göğüs ağrısı sebebiyle aniden sonlanmıştı.

Milyonlarca insan göğüs ağrısı ile acillere başvuruyor.
Neyse ki birçoğu anormal koronerler sebebiyle değil. İyi huyludan tutun da en kötü huylusuna kadar neden var.
Bu noktada geniş bir ayırıcı tanı yelpazesi gerekiyor. Bilirsiniz tıp yok ayırıcı tanı var derler.
İlk önce ölümcül akut koroner sendrom dışı göğüs ağrısı nedenlerini sıralayalım: Aort diseksiyonu, pulmoner emboli, tansiyon pnömotoraks, kardiyak tamponad ve özofagus rüptürü. Bu tanılardaki gecikme ölümle karakterize olabiliyor. Biz akut koroner sendrom dışı nedenleri irdeleyeceğiz.

Torasik aort diseksiyonu

İlk önce istatistiklerle başlayalım. Yaklaşık yıllık 3/100.000, 70 yaş/erkek/hipertansiyon/sigara içicisi. < 40 yaşta çoğunlukla ek hastalık gerekiyor. Marfan/Ehlers-Danlos gibi. Kokain veya biküspit aortik kapak riski arttırıyor. Üçüncü trimester gebelik aort diseksiyonu için yine risk faktörü. Göğüs ağrısı olan gebe hastalar için akılda tutulması gereken ayırıcı tanılardan biri diyebiliriz. Diğer risk faktörleri ise aort cerrahisi öyküsü, aort kapak hastalığı ve aile öyküsü varlığı.
Bu hastalarda genellikle ani başlangıçlı göğüs ağrısı mevcut. Ve her zaman yırtıcı/parçalayıcı/koparıcı bir ağrı olmayabiliyor. Hastanın radiyal nabzını alamamak bile fizik muayene için önemli. Bu duruma nabız defisiti deniliyor. Sağ sol tansiyon farkının fark edilebilir bulgusu olarak…
Nörolojik sekel yapabiliyor torasik aort diseksiyonu. İşte bu yüzden inme hastalarına PA-Akciğer grafisi çekmek gerekiyor. Geniş bir mediastene litik vermek küçük bir çalı yangınını amazon ormanlarına taşımak oluyor. Bütün bunların yanında normal bir fizik muayene aort diseksiyonu için hiçbir değişkeni dışlamıyor. D-Dimer diyenleri bu yazının yazıldığı odadan duyabiliyorum ama maalesef onun da negatifliği diseksiyonu dışlamak için yarı yolda kalmakta.
Diyafram üstü ve altı ağrı; göğüs ağrısı ve/veya karın/bacak/sırt ağrısı: Aort diseksiyonu.
Pulmoner emboli

Kraliçe arı gibi bir hastalık. Nerede, ne zaman, kimde…Bu sorulara yanıt vermek zor. Risk faktörlerini bilmekle yola çıkabiliriz. Hiperkoagülabilite için risk faktörlerine sahip olmak, yakın zaman cerrahi öykü, uzamış immobilizasyon (Nepal’e arınmak için uçakla giden biri olabilir), bağ dokusu hastalıkları ve östrojen kullanımı. Hiçbir risk faktörü olmayan pulmoner embolilere zamanında rastladık. Hastalıklar kılavuz kitapları okumuyor, atipik kliniklere her zaman hakim olmak gerek.
Eforsuz dispne mesela, eforlu da olabilir tabii ve göğüs ağrısı. Yavaş yavaş akla pulmoner emboli tanısını getirmeli. Göğüs ağrısı için plöretik tanımlaması var. Alt ekstremitede asimetrik şişlikler veya birkaç gün önce bacağımda şişlik vardı, şimdi o şişlik üste doğru hareket etti (dolaşan trombüs) öyküsü olabiliyor hastaların. Öksürük/hemoptizi diğer bulgular.
Bilindiği gibi kendisi obstrüktif şok nedeni. Hipotansif taşikardik hastalarda masif cinsten pulmoner emboli olabiliyor. Pıhtı pulmoner enfarkt yapar ise kliniğe ateş de ekleniyor. İlgili enfarkt bölgesinde oskültasyonla duyulan hışırtı ve ateş varlığı klinisyeni pnömoni tanısına yönlendirebiliyor. Confirmation bias yine devrede diyebiliriz. Akılda doğan tanıyı pratikteki hastalıkla eşleştirme çabası.
Wells/Revize Geneva skorları tanı için kullanılabilir. D-Dimer ve BT anjiyonun buralarda yeri var.

Tansiyon pnömotoraks

Travma hastası, yakın zamanda göğüs kafesine tıbbi girişim…bu kombinasyona akut göğüs ağrısı/solunum sıkıntısı eşlik ediyor olsun. Klinik tanıdır, Pa-Akciğerin yeri yoktur denir ama bazı yeni nesil acil tıp profesyonelleri ‘Resüsitasyon odası tavanına monte yerinde akciğer grafimle bir dakikadan az sürede akciğeri görüntülüyorum, neden kullanmamayım ki’ demektedir. Mark of shame tanımlamasının altı oyulmaktadır diyebiliriz. Tek taraflı oskültasyonda akciğer sessiz, pulmoner USG’de akciğer kayma bulgusu yokluğu/B çizgilerinin olmaması/akciğer noktasının bulunması/barkot işareti tanıyı destekler. Doğru girişim basbayağı ölümü erteler.

Kardiyak tamponad

Perikard çevresinin effüzyonla istilası sonucu kalbin sağ yapılarının çökmesiyle kardiyak debinin azalmasına deniliyor. Malignansi/travma/enfeksiyöz nedenler/perikardit/üremi/akut miyokardiyal enfarkt/aort diseksiyonu sebepleri. Göğüs ağrısı/dispne/halsizlik/hipotansiyon/juguler venöz distansiyon bulguları olabilir. EKG’de düşük voltaj, taşikardi, elektiriksel alternans görülebilir. USG ile kalbin sağ yapıları görsellenebilir, parikardiyal maii saptanabilir. Perikard çevresinde hızlı veya yavaş toplanan effüzyon hastanın hayatta kalma süresini belirler. Meme Ca hastasındaki yavaş biriken belirgin sıvı kliniği minimal etkilerken, aort diseksiyonu hastasındaki hızlı biriken minimal sıvı klinik kötüleşmenin nedeni olabilir.

Özofagus rüptürü

Nadirdir. Genellikle iatrojeniktir. Endoskopi hastası diyelim, omuz ağrısı ve göğüs ağrısı var. X-Ray’de diyafram altı havayla dolu. Yabancı cisim yutan çocuk/travma hastası/kostik madde içimi/şiddetli kusma diğer nedenleri.
Retrosternal bir ağrı var karşımızda, boyuna kadar uzanan, bu alanlarda cilt altı amfizem olabilir, hasta bastırmakla çıtırdar. X-ray aynı zamanda pnömotoraks/pnömomediastinum/plevral effüzyon gösterir. İşte bu nedenlerle pnömomediastinum tanılı hastalara gastroenteroloji konsültasyonu istenir.
Özetle; torasik aort diseksiyonu hastaları genellikle şiddetli ağrı tanımlar, pulmoner emboli hastasının vitalleri stabil olabilir, tansiyon pnömotoraks tanısı kliniktir, kardiyak tamponadda klasik üçlü (hipotansiyon/kalp seslesinde azalma/juguler venöz distansiyon) en son evrelerde görülür, özofagus genellikle iatrojenik girişimlerle rüptüre olur.

Göğüs ağrısı

Chest Pain/StatPearls

DOI: 10.4414/smw.2017.14489

Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa