Diyabetik ketoasidoz

Gün ışığı beni rahatsız etmeye başlamıştı. Baktım böyle olmayacak pencerenin perdesini çektim. İçerisi beklediğimden karanlık olmuştu, lambayı yakıp yarım kalan öykümü yazmaya başladım. Birkaç sayfa sonra kalemim hareket etmemeye başladı. Orhan Veli’nin şiirlerini okumaya başladım. Her zaman huzur vermiştir. Belki de şu an huzursuz olduğum için şiirlerden tat alamıyordum.

Baktım böyle de olmayacak evden çıktım, yeraltı geçitlerinden yürüyerek bir ahbabımı ziyarete gittim. Uzun uzun kapıyı çalıyordum şimdi. Çıt yoktu. Garip bir biçimde içeride birinin varlığını hissediyordum. Daha fazla burada bulunmamım anlamı yoktu demek, tekrar anayola çıktım.

Hava kararmaya başlamıştı. Yaşadığım yerde hava öğlen iki gibi kararır, karanlık vakitler ışığı bastırırdı. Karanlık olumsuz düşünceleri de beraberinde getirdiğinden erken yatmaya çalışırdım. Bir anda kar yağmaya başladı. Aklıma annem ve babam geldi. Acaba şimdi ne yapıyorlardı. Belki de başka bir hayatta…

Ben tam bunları düşünürken yolun hemen karşısındaki çok ışıklı kafeyi gördüm. Bir an oraya gitmek istedim ama nafile diye düşündüm. Bana tabi olan bir gücün kontrolü altındaydım. Şu an yapmam gereken tekrar evime dönmekti. Gittiğimde kapımın altına not bırakılmıştı. İnsülin eğitim programı için yarın sabah hastaneye çağırılıyordum.

Kritik hastalıklardan.
Sessiz başlayıp hızlananlardan. Bir anda ketoz/asidoz/VF arrest/nabızsız elektriksel aktivite gibi.

Faktörler neler

Genellikle diyabetik ketoasizdozu tetikleyen faktörler olur. Örn; enfeksiyon, miyokard enfarktüsü, inme, travma. Bu yüzden diyabetik ketoasidoza elektrokardiyogarfi çekmek gerekir. Diğer bir neden de hasta kaynaklıdır. Diyetine ve ilaçlarına dikkat etmemek mesela. Sadece erişkinlerin değil pediatrik yaş grubunun da hastalığıdır.
Bu konuda, Çernişevski’nin dediği gibi, ne yapmamız gerektiğini inceleyelim.

Hidrasyon

İntravenöz sıvı başlangıç noktamız olsun, 15-20 mL/kg 0.9% IV. İlk dikkat edilmesi gereken faktör karşımıza çıktı bile. 0.9%’luk suprafizyolojik klor içerir ve hiperkloremi inflamatuvar kaskatı aktifler. Renal/pulmoner/kardiyovasküler/splanik organlara istenmeyen etkilerle karakterize olur. 0.9%’luklar iyon oranı metabolik asidozu tetikler ki bu durum halihazırda asit baz dengesi bozulmuş diyabetik ketoasidoz hastalarının genel durumunun daha da kötüleşmesine neden olur.
Bu noktada karşımıza balans solüsyonlar (Plasma-Lyte) çıkıyor. Bu sıvılar klorid fakir/bikarbonat yerine geçebilecek iyonlar açısından zengindir. Dengeli solüsyon/0.9% karşılaştırmasında anyon gap dengesi, ortalama arter basıncında düzelme, asidemide hızlı normalizasyon dengeli solüsyon lehine anlamlı yüksek saptanıyor.
Ortalama bir yaklaşımla 250-500 mL/saat sıvı replasmanı gerekiyor. Hiponatremide balans solüsyonlar, 0.45%’ler ise hipernatremide tercih sebebi.
İnsüline gelecek olursak.

İnsülin

Kendisi tabii ki gerekli. Ketogenezi kırar ve metabolik asidozu düzeltir. Bu hastalarda bilinç durumu/pH/serum bikarbonat takibi klinik kararlarınızı almanız için size yol gösterici olacaktır. Örneğin bikarbonatın < 10 olması tek başına karın ağrısı sebebidir. Batın tomo öncesi klinik şüphe halinde venzö kan gazı görmeniz tanı açısından anlamlıdır.
İnsülin 0.1 U/kg bolus verilir, sonra infüzyona başlanırdı ancak yeni literatür bolus insülinin yan etkilerinde bahsedince insülin infüzyonu daha etkili denildi, 0.1 U/kg/saat.
Kan şekeri < 250 mg/dL olduğunda IV sıvı dextroz içeren sıvılara çevrilir-normoglisemik takip için (insülin infüzyonu sürerken).

Potasyum

Potasyum diğer bir konu başlığı. Diyabetik ketosidozlarda potasyum değeri genellikle yüksek olur. Asidoz sebebiyle intraselüler alandan şift vardır ama potasyum kaybı sebebiyle sonuç akut hipokalemi lehinedir. Osmotik diürez hükmünü sürmektedir. Bir de başladığın insülin potasyumu hücre içine yönlendirir. Bu durum hipopotasemiyi derinleştirir. Potasyum < 5 mEq/L olduğunda replasmanı önerilir. K< 3.5 ise insülin öncesi potasyum replasmanı gerek. Bu durum hayatı tehdit eden hipokalemiyi önlemek içindir.

Sodyum bikarbonat

Sodyum bikarbonatta sıra. İlk önce şunu vurgulamak gerek. Sodyum bikarbonatın diyabetik ketoasidoz hastalarındaki faydası kanıtlanamamıştır. Tabii şu durum ayrı: Kardiyak arrestin nedeni derin asidemi değil ise.
Özetle; balans sıvılar diyabetik ketoasidoz içindir, bolus insülin değil infüzyon gerekir, potasyum > 3.5 mEq/L olmadan insülin başlama, sodyum bikarbonat tedavide endike değildir.

Diyabet

Ketoacidosis. StatPearls

Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa