Süksinilkolin

Özet

Süksinilkolin hızlı ardışık entübasyonda en çok kullanılan paralizandır. Malign hipertermi, hiperkalemi, asetilkolin reseptörlerinde artış yaratan hastalıklar, kafa içi ve göz içi basınç artışı yapan durumlarda kullanımı kontraendikedir. Trismus, fasikülasyon, bradikardi ve uzamış paralizasyon yan etkileridir.

 ‘Tüm tanrılar sana karşı da olsa

Karanlıktan gelip senin yanında savaşırım’

Conan

Giriş

• Süksinilkolin acil serviste kullanılabilecek en uygun paralizandır ancak tabii ki güzeli seven dikenine katlanır. Her güzel gibi tam olarak masum değildir. Neden her entübe ettiğim hasta arrest oluyor sorusunun cevabı belki de bu yazıda saklıdır.
• Hiperkalemi: Süksinilkolinin en önemli yan etkisi hiperkalemi. Süksinilkolin postsinaptik asetilkolin reseptörlerine bağlanarak motor son plaktaki hücre için potasyumun dolaşıma salınmasına neden olur (Efsanevi Na/K pompası). Üç-beş dakika içinde serum potasyumu 0.5-1.0 mEq/L yükselir. Rabdomiyoliz, kronik hiperkalemi veya asetilkolin reseptörleri arsızlaşmış hasta gruplarında (Müsküler Distrofi, Guillain Barre Sendromu, Multipl Skleroz, İmmobilazyon, Botulizm, Tetanoz, Yanık ve Crush Sendromu) potasyum yükselmesi geniş olur. Yanık veya crush hastalarında süksinilkolin uygulaması en az yetmiş iki saat ertelenmelidir (huysuz reseptörlerin yatışması için).
• Myastenia Gravisler süksinilkolini sever. Asetilkolin reseptörlerine karşı savaş açmış bir vücutta asetilkolin reseptörlerine bağlanarak etki gösteren süksinilkolinin normal dozda uygulanması sonrası etkin görev göstermesi beklenemez dostlarım. Azalmış reseptörler süksinilkolini (Lysthenon®) 2 mg/kg’dan ister.
• Süksinilkolin düşük klirens hastalarında güvenle kullanılabilir. Elektrokardiyografide potasyum yüksekliğine bağlı değişiklik olması düşük klirens hastalarında süksinilkolin kullanımı sınırlayan tek faktördür.
• Malign Hipertermi: Ailesel malign hipertermi hastalığı olanlarda süksinilkolin uygulamak öldüresi metabolik bozukluklara neden olabilir. Acilde entübasyon öncesi hastaya sorun bakalım. Ailenizde acil entübe edilenler sıklıkla ölüyor mu.
• Trismus: Süksinilkolin zerki sonrası 0.001-0.1% hastada görülen masseter kas spazmının adı. Bu nedenle entübasyon yarıda kalır çünkü çene kitlenir. Siz siz olun trismusun malign hipertermi öncülü olduğunu bilin.
• Fasikülasyonlar:Fasikülasyon sonucu hastada kafa ve göz içi basınç artışı görülebilir. Kafa travması hastalarında süksinilkolin kontraendike iken göz travmalarında, bazı yayınlarda, süksinilkolinin kullanılabileceğine yönelik kelimeler vardır.

• Bradikardi: Sinüs nodunun süksinilkolin metaboliti olan süksinilmonokolin ile baskılanması sonucu kalpte bradikardi gelişebilir. Atropin halihazırda olsa pek iyi olur.
• Uzamış Paralizasyon: Tipik olarak süksinilkolin 10 dakikada paralize eder ve süksinilkolin psödokolinesteraz tarafından metabolize edilir. Enzimatik aktivite süksinilkolinin metabolize edilme süresini belirler. Elli hastada bir vatandaşta heterozigot psödokolinesteraz defisiti görülür, bu durumda paralizasyon 30 dakika sürebilir (Kim entübe edemezse o ambular).
• Robert Ervin Howard ( 22 Ocak 1906 – 11 Haziran 1936, Amerikalı yazar): Kılıç ve büyü edebiyatının yaratıcısıdır. En ünlü karakteri Conandır. Conan’ı diğer kahramanlardan ayıran en önemli özelliği iyi ve kötü insani özelliklerin aynı karakter içinde harmanlanmış olmasıdır. Hırsızlık yapar, hiçbir kadına bağlanmaz aynı zamanda iyi bir dosttur, ama güvenilmemelidir. Conan heterozigot psödokolinesteraz defisitli olduğundan süksinilkolin ile entübe edilmemelidir aksi takdirde paralize kalır.

• Conan’ın tanrısı Crom hakkında:  Crom dağda yaşar. Tüm insanlığa oradan bakar. Conan, Crom’a inansa da onunla pek konuşmak istemez. Aslında pek de sevmez. Tüm Conan külliyatı boyunca sadece bir karede görülmüş, o karede de Conan’ın hayatını kurtarmıştır.

• Sorularınız için Hyboria’nın sahil kasabası Khıtaı’ya gidelim. Tropik bir iklim, rendelenmiş yağmur ve muz düşme sesleri ile bezeli güzel Khıtaı.

• Soru 1: Diyaliz esnasında kardiyak arrest olan hastam var diyelim. Bu hastayı süksinilkolin ile paralize etmem doğru olur mu?
• Cevap: Soru kökünüz baştan yanlış. Arrest hastaya paralizan uygulanmaz ama biz yine de sorunuzu yanıtlayalım. EKG değişikliği olmayan tüm düşük klirens hastaları süksinilkolin ile entübe edilebilir. Sınırlayıcı faktör serum kreatinin değeri değil hiperpotaseminin EKG farkı yaratması. Bu hastada kardiyak arrest nedeni hiperpotasemi olabilir, çekininiz.
• Soru 2: Dikiş-nakış kursuna giden erkek hasta eve dönerken araç içi trafik kazasına maruz kaldı. Bilinci kapalı olan hastanın elindeki torbadan fırlayan şiş gözüne girdi. Bu hastayı süksinilkolin ile entübe etmek istedim, ne diyorsun Çağdaş.
• Cevap: Kitaplar göz içi basınç artışı durumlarında süksinilkolin uygulamasının kontraendike olduğunu yazsa da son yapılan çalışmalar farklı cümleleri seçiyor. Ama aynı şeyi kafa içi basınç artışı yapan durumlar için söylemek doğru olmaz. Nakış öğrencinizde kafa travması yoksa gözdeki şiş sizi engellemesin. Özetlersek göz de sorun varsa süksinilkolin ver ama kafada varsa verme.
• Soru 3: Okuduğum kaynaklarda süksinilkolinin serum potasyum düzeyini sadece 0.5-1.0 mEq/L yükselttiğini öğrendim. Bu kadar az bir yükseliş nasıl kardiyak fonksiyonları etkiler ki.
• Cevap: Aferin, işte günün en iyi sorusu. Sorunun çözümü yükselen potasyum değerinin azlığında değil vücudun bu yükselişe aşırı duyarlı olduğu hastalık grupları içinde olmak ile açıklanabilir. Rabdomiyoliz  tanısı altında kaldıysanız, düşük klirens sonucu kronik hiperpotasemik iseniz veya asetilkolin reseptörleriniz halihazırda zaten artmış ise bu minik potasyum yükselişi sizi sarsabilir.

Dr Çağdaş Can, Elazığ Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp, Elazığ

Aheste aheste

1. Martyn J, Richtsfeld M. Succinylcholine-induced hyperkalemia in acquired pathologic states: Etiologic factors and molecular mechanisms. Anethesiology. 2006;104:158-69.
2. Maiorana A, Roach RB Jr. Heterozygous pseudocholinesterase deficiency: A case report and review of the literature. J Oral Maxillofac Surg. 2003;61:845-47.
3. Weinberg, Robert (1976), The Annotated Guide to Robert E. Howard’s Sword and Sorcery, Starmont House, ISBN 978-0-916732-00-4.