Akut Koroner Sendrom Dışı Anormal EKG

Anormal EKG

• İki veya daha fazla takip eden derivasyonda >0.1 mV (1 mm) ST segment elevasyonu olan hastalar akut koroner sendrom açısından risk altındadır ancak yapılan çalışmalar ST segment elevasyonu olan hastaların sadece %50-85’inde akut miyokard enfarktüsünü halının altından çıkarmıştır.

İlginize

• V1-V2 elektrotlarının 4. interkostal aralığın üstüne yerleştirilmesi: Dördüncü interkostal aralık üstüne yerleştirilen elektrotlar sonucunda görülür. İlgili derivasyonlarda psödo-infarkt görüntüsü alınır.
• D3 elektrodunun yanlış yerleştirilmesi: Kalbin izoelektrik aksının hemen yanında bulunduğundan yerleşim hatası QRS morfolojisinde farklılığa neden olur. Bu nedenle D3 derivsyonunda oluşan izole patolojik q morfolojisi anlamlı değildir.
• Bacak elektrotlarının batına yakın yerleştirilmesi: D3 veya D2’nin kalça veya alt batına yakın yerleştirilmesi durumunda inferior derivasyonlarda ST veya T dalga değişiklikleri görülebilir.
• Sol-sağ elektrot yanlış yerleşimi: D1 derivasyonunda qs paterni, aVR derivasyonunda R dalga pozitifliği saptanır. Geçirilmiş yüksek lateral MI görüntüsü verir.
• Alışık olunmayan R dalgası: Prekordiyal elektrotların kendi içinde yanlış sırayla göğüs kafesine yerleştirilmesi.
• D1,2 veya D3 izoelektrik ise (flat line): Sağ bacak elektrodunun kola takılması durumunda görülür.
• D1 derivasyonunda P dalga negatifliği: İki kol arası yanlış elektrot söz konusudur.
• Önceki EKG’de bulunmayan dinamik ST depresyonu veya T dalga anormallikleri: Elektrodun kalbe olan uzaklığında değişim sorgulanmalı.

Sık Görülen EKG Elektrot Yerleşim Hataları

• J point elevasyon: Konkav, J benzeri, V2-V5 arası sık saptanan, geniş T dalgaları ile devam eden ST segment elevasyonuna denilir.

• Sol ventrikül hipertrofisi: V1-V3’de derin S dalgaları, inferior ve lateral derivasyonlarda ST depresyonu (Strain patern).

Perikardit: Epikardiyum inflamasyonuna denilir. PR depresyonu %50 hastada görülür, tüm derivasyonlarda ST segment elevasyonu beklenen olur.

Flutter dalgaları: Flutter dalgaları ST elevasyonunu taklit edebilir. İntravenöz AV nodal yavaşlatıcı ilaçlar ile izoelektrik hattaki ST segmenti görünür hale getirilmelidir.
Sol dal bloğu(LBBB): V1-V3 derivasyonlarda derin S dalgaları. D1-AVL derivasyonlarında R-R’ paterni görülür. Sgarbossa kriterleri sol dal varlığı durumunda akut miyokard enfarktüsü için geliştirilmiştir.

Sgarbossa kriterleri 

1. D1-AVL,V5-V6 derivasyonlarında 1 mm üzerinde ST segment elevasyonu (5 puan)
2. V1-V3 derivasyonlarında 1 mm üzerinde ST depresyonu (3 puan)
3. V1-V3  derivasyonlarında 5 mm üzerinde ST elevasyonu (2 puan)
Üç puan ve üstü miyokard enfarktüsü tanısı için %90 spesifik. Kriterlerden sadece  V1-V3 derivasyonlarında 5 mm üzerinde ST segment elevasyonu karşılanıyor ise LBBB sebepli artmış mortalite varlığı bilinmeli.

•  Ventriküler pace: Dal bloğu benzeri görüntü veriri. Pace vurusu çentikleri hastada pace olduğunun göstergesidir.

•  Titreyen hasta: Parkinson hastasında tremor nedeniyle ventriküler fibrilasyon görünümü alınabilir. Ateş yüksekliği durumunda hastanın titremesi var ise benzer görünüm saptanır.

Göğüs kafesi ön yüz travması: Sternum fraktürlerinde non-spesifik ST-T değişiklikleri görülür. Serum troponin değeri ve ekokardiyografi ile kardiyak tamponad ve duvar hareket kusuru dışlanmalıdır.

Ve atipik akut koroner sendrom bulgular taşıma potansiyeli olan kadınlar/diyabetik/ileri yaş hastalar için EKG çekme eşiği düşük tutulmalıdır.

Ayrılış

• Dinamik EKG değişikliklerinde elektrot yerleri kontrol edilmeli.
• EKG değişikliği her zaman önemli, nedeni araştırılmalı.
• ST segment elevasyonu ve göğüs ağrısı olan hastaların %50-80’inde akut koroner sendrom saptanmıştır. Ayırıcı tanıda kardiyak dışı nedenler akılda tutulmalıdır.

 Sorumluları
– Horan LG, Flowers NC, Johnson JC. Significance of the diagnostic Q wave of myocardial infarction. Circulation. 1971;43:428-436.

– Surawicz B, Knilians TK, eds. Misplacement of leads and electrocardiographic artifacts. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice. 5 th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 2001:569-582.

– Wang JJ, Pahlm O, Warren JW, et al. Criteria for ECG detection of acute myocardial ischemia: Sensitivity versus specificity. J Electrocardiol 2018;51:S12-S17.

Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa