Subaraknoid kanama nedir?

Subaraknoid kanama (SAK)

Subaraknoid kanama (SAK), kanın beyin omurilik sıvısına (BOS) geçmesi durumudur. Arteryel nadiren de venöz nedenlere bağlı olarak meydana gelir. Sıklıkla anevrizma rüptürü (% 85) sonrasında ortaya çıkar. Tüm acil servis başvurularının %2’si baş ağrısıdır. Baş ağrılarının %1-3’ü SAK tanısı alır.

Subaraknoid kanamanın mortalitesi ilk hafta % 40’dır. Ölümlerin % 10-15’i hastane öncesi, % 25’i ise kanama başlangıcından itibaren 24 saat içinde olmaktadır.

Subaraknoid kanamayı düşündüren baş ağrıları

Subaraknoid kanamalı hastalar, acil servise en sık baş ağrısı şikayeti ile başvurur.

• Yavaş başlayıp dakikalar içerisinde kötüleşen
• Yaşamın en şiddetli baş ağrısı
• Baş ağrısından önce gelen kusma
• Yaşadığı en kötü ağrı
• Şimşek çakar tarzda

Hasta ağrısını “hayatımın enşiddetli başağrısı” diye tanımlamasa bile, daha evvelki başağrılarından farklı karakterde veya yoğunlukta başağrısı olması durumunda subaraknoid kanamadan şüphelenenilmelidir.

Bilinç kaybı, diplopi, ense sertliği veya diğer nörolojik bulgulara eşlik eden başağrıları da subaraknoid kanama açısından değerlendirilmelidir. Hastalar bulantı, kusma, bilinç bulanıklığı, fotofobi veya iskemik inme benzeri semptomlarla başvurabilir. Travma öyküsü yoksa, subhyaloid retinal hemoraji saptanması subaraknoid kanama için patognomoniktir ancak hastaların sadece %33’ünde bu bulguya rastlanır.

Hastalar yakın zamanda şiddetli bir başağrısı geçirdiklerinden bahsedebilirler. Bunun, öncü bir kanamaya bağlı olduğu düşünülmektedir. Hastaların %20’sinde semptomlar kan basıncını yükselten aktivitelerden sonra ortaya çıkar.

En Sık Anevrizma Yerleşkeleri; Sırasıyla anterior kommünikan arter (%40), orta serebral arter bifurkasyonu (%34), posterior kommünikan arter (%20) ve basilar arterdir (%4).

Subaraknoid kanamada  Bilgisayarlı Tomografi duyarlılığı nedir?

Subaraknoid kanamadan şüphelenildiğinde ilk tanı aracı kontrastsız BT’dir

İlk 12-24 saatte SAK ‘ı tanıma duyarlılığı %98

(10)

1. günden sonra ise %90

Başağrısının başladığı ilk 6 saatte çekilen BT’de SAK olmayan hiçbir hastada 3 ay içerisinde mortalite veya morbidite gözlenmemiş.

(11)

Lomber Ponksiyon yapılmadan hastalar güvenle taburcu edilebilir mi?

BT’ de özellik olmayan hastalarda yapılan LP’de  %4.8’inde SAK saptanmış.

(12)

Beyin BT anjio grafisi Lomber Ponksiyona alternatif olabilir mi?

BT anjiografide anevrizma ya da AVM olmayan hastalarda SAK yüksek olasılıkla dışlanabilir. LP’nin komplikasyonları göz önünde bulundurulduğunda yapılmayabilir

BT normal saptandıktan sonra BT anjio grafi de anevrizma ve arteriyovenöz malformasyonlara bağlı SAK’ı ekarte etmekte %99 duyarlıdır.

(13)

Ani başlangıçlı, şiddetli baş ağrısı olan ve BT normal olan hastalara SAK’ı ekarte etmek için LP yapılmalıdır.

İntrakranial basınç artışı bulguları varsa (papil ödem, bilinç değişikliği, nörolojik defisit) Lomber Ponksiyon öncesi mutlaka BT çekilmelidir. Yoksa BT’ siz LP yapılabilir.(Düzey C Öneri) BT ve LP (-) hastalar güvenle taburcu edilebilir. (Düzey B Öneri)

Manyetik rezonans görüntüleme Subaraknoid kanamayı gösterir mi?

Manyetik rezonans görüntüleme (MR) birçok intrakranyal patolojinin tanısında yüksek duyarlılık ve doğruluk oranına sahip olmasına rağmen akut subaraknoid kanamalarıda duyarlılığı sınırlıdır.  Ancak son zamanlarda FLAIR (Fluid-attenuated inversion-recovery) MR tekniği akut menenjit ve akut SAK olgularını görüntülemede kullanılmaktadır.(14)

Subaraknoid kanamada Tedavi

SAK’da hipertansiyon tedavisi

Hipertansiyon tedavisi ortalama arteriyel basınç 130 mmHg’yi geçtiğinde önerilmektedir. 

Beta blokörler; Kısa yarılanma ömürlerinin olması, kolayca titre edilebilmeleri ve intrakranyal basıncı arttırmamaları nedeniyle beta-blokerler kontrendikasyon yoksa SAK’a bağlı hipertansiyon tedavisinde kullanılabilir.

Nitratlar: İKB’yi arttırmaları nedeniyle nitroprussid ve nitrogliserin gibi nitratları tercih etmemektedir.

Kalsiyum kanal bloköleri, hidralazin, nitratlara göre kafa içi basıncı daha az arttırırlar ve etkileri hızlı ortaya çıkar.

ACE inhibitörleri nispeten etkilerinin geç başlaması nedeniyle SAK’ta antihipertansif tedavide öncelikli seçilecek ilaçlar değillerdir.

Subaraknoid kanamaya bağlı intrakraniyal Basınç (İKB) Artışı ve herniasyon bulguları olan hastalar da uygulanacak tedavi;

• Hastalar enübe edilip, hiperventilasyonu sağlanmalıdır. PCO2 hedef değeri 30-35 mmHg olmalıdır. Vasospazm ve iskemi riskini arttırabileceğinden ileri derecede hiperventilasyondan kaçınılmalıdır.
• Osmotik ajanlar (%20’lik Mannitol, %3’lük NaCl); uygulama sonrasındaki 30 dk içerisinde İKB’de %50 oranınca azalma sağlarlar.
• Loop Diüretikleri (Furasemid vb.)
• İntravenöz steroidler (Deksametazon vb.); kullanımı tartışmalıdır.
• Optimal venöz drenajı sağlayabilmek amacıyla hastanın başı 30 derece yüksekte olmalıdır.

Subaraknoid kanama da Entübasyon Endikasyonları

• Kapalı bilinç (GCS<8)
• Zamanla GCS’da 2 veya daha fazla birim düşme
• Solunum düzensiz, oksijenizasyon yeterli değil
• Kontrol altına alınamayan epileptik nöbet

Subaraknoid kanamada komplikasyonları

Yeniden Kanama

Yeniden kanama, SAK’ta erken dönemde en sık ölüm sebebidir. Yeniden kanama riski ilk rüptürden sonraki 24 saat içinde en yüksektir (% 4.1)  ve buna bağlı mortalite % 78’lere ulaşmaktadır. Yeniden kanamayı önlemek için sessiz bir odada mutlak yatak istirahatı, analjezi ve sedasyon önemlidir.

Vasospazm

Subaraknoid kanama sonrası gelişen fokal serebral iskeminin başlıca nedeni serebral vazospazmdır. Vazospazm, arter rüptürünü takiben gelişen ve çeşitli derecelerde damar lümeninin daralması ile karakterize bir olaydır. Nimodipin SAK’ta vazospazmı önlemek amacıyla en çok çalışılmış olan kalsiyum kanal blokeridir. AHA/ASA kılavuzu nimodipinin bu amaçla kullanılması önermektedir. Transluminal Balon Anjioplasti: Konvansiyonel tedavilerden fayda görmeyen vazospazmlı hastalarda transluminal balon anjioplasti önerilmektedir. 

Hidrosefali

Semptomatik hidrosefali tedavilerinde aralıklı LP yapılması veya kalıcı ventriküler şant takılması önerilmektedir. Epileptik Nöbet Profilaktik antikonvülzan ilaçlar mevcut kliniği daha da kötüleştirebileceği için rutin önerilmez.

Nörolojik olmayan SAK komplikasyonları

Ateş: Ateş sık görülür ve SAK sonrası kötü prognoz ile ilişkilidir.

Hiperglisemi; Yüksek glukoz değerleri SAK şiddetinin bir göstergesi olup kötü prognoz, vazospasm ve sistemik enfeksiyon ile ilişkilidir.

Hiponatremi: SAK sonrası hiponatremi %4’ lerden %34’ lere varan oranlarda bildirilmiştir. Hiponatremi, uygunsuz ADH sendromuna ya da serebral tuz kaybettirici sendroma bağlı olarak gelişebilir. Uygunsuz ADH sendromunda serum sodyumu 135 meq/l’nin, serum osmolalitesi de 280 mosmol/kg’ın altına düşerken intravasküler hacim yüksektir. İdrar sodyumu 25 meq/l’nin üzerindedir ve idrar osmolalitesi de plazma osmolalitesinden fazladır. Tedavisi için sıvı kısıtlaması gerekir ve nörolojik kötüleşmeyle beraber serebral infarkt gelişme riski yüksektir. SAK sonrası görülen hiponatreminin, önemi giderek daha çok anlaşılan diğer nedeni ise serebral tuz kaybıdır. Beyinden bir natriüretik peptidin (muhtemelen ANF: atrial natriüretik faktör) fazla salgılanmasına bağlı olarak böbreklerden tuz kaybının artması sonucu ortaya çıktığı sanılmaktadır.

Kardiyak komplikasyonlar: Otonomik disfonksiyon sonucu artmış sempatik aktivite ve masif katekolamin salınımı ile açıklanabilir. Çoğu zaman geçicidir. EKG’de iskemik kalp hastalıkları benzeri bulgular gözlenebilir Pulmoner komplikasyonlar: Aspirasyon pnömonisi, nörojenik veya kardiyojenik pulmoner ödem sık görülen komplikasyonlar arasındadır. Destek tedavisi uygulanır.

Anevrizma Tedavisi

Anevrizma tedavisinde esas amaç anevrizma kesesinin tamamının, güvenli bir şekilde ve sürekli olarak oklüzyonunun sağlanmasıdır. Bu amaçla cerrahi tedavi, endovasküler tedavi veya her ikisi birlikte uygulanabilir. Tedavi seçiminde her hasta ayrı ayrı ele alınmalı hasta için en güvenli ve en etkili tedavi modalitesi seçilmelidir. Anevrizma boyutu, lokalizasyonu, hastanın yaşı, beraberinde sistemik hastalık varlığı, intraserebral veya intraventriküler hemoraji varlığı ve hastanın klinik ve radyolojik grade’i karar vermede oldukça etkilidir.

Kaynaklar

1. Steiner T, Juvela S, Unterberg A, Jung C, Forsting M, Rinkel G; European Stroke Organization. European Stroke Organization guidelines for the management of intracranial aneurysms and subarachnoid haemorrhage. Cerebrovasc Dis 2013;35:93-112.
2. Meurer WJ, Walsh B, Vilke GM, Coyne CJ. Clinical Guidelines for the Emergency Department Evaluation of Subarachnoid Hemorrhage. J Emerg Med 2016;50:696-701.
3. Edlow JA, Malek AM, Ogilvy CS. Aneurysmal subarachnoid hemorrhage: update for emergency physicians. J Emerg Med 2008;34:237- 251.
4. Goldstein JN, Camargo CA, Jr., Pelletier AJ, et al. Headache in United States emergency departments: demographics, work-up and frequency of pathological diagnoses. Cephalalgia 2006;26:684-690.
5. Suarez JI, Tarr RW, Selman WR. Aneurysmal subarachnoid hemorrhage. N Engl J Med 2006;354:387-396.
6. Smith M. Intensive care management of patients with subarachnid haemorrhage. Curr Opin Anaesthesiol 2007;20:400-407.
7. Diringer M. Management of aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Crit Care Med 2009;37:432-440.
8. Hop JW, Rinkel GJ, Algra A, et al. Casefatality rates and functional outcome after subarachnoid hemorrhage: a systematic review. Stroke 1997;28:660-664.
9. Koivisto T, Vanninen R, Hurskainen H, Saari T, Hernesniemi J, Vapalahti M. Outcomes of early endovascular versus surgical treatment of ruptured cerebral aneurysms. A prospective randomized study.Stroke 2000;31:2369-2377.
10.  Jeffrey J. Perry, Ian G. Stiell, Marco L. A. Sivilotti. Et al. Clinical Decision Rules to Rule Out Subarachnoid Hemorrhage for Acute Headache. JAMA. 2013;310(12):1248-1255 
11.  Perry JJ et al. Sensitivity of Computed Tomography Performed Within Six Hours of Onset of Headache for Diagnosis of Subarachnoid Haemorrhage: Prospective Cohort Study. BMJ 2011; 343:d4277
12. Sayer D et al. An Observational Study of 2,248 Patients Presenting With Headache, Suggestive of Subarachnoid Hemorrhage, Who Received Lumbar Punctures Following Normal Computed Tomography of the Head. Journal of Academic Emergency Medicine. 2015;22(11):1267-73
13.  McCormack et al. Can Computed Tomography Angiography of the Brain Replace Lumbar Puncture in the Evaluation of Acute‐onset Headache After a Negative Noncontrast Cranial Computed Tomography Scan? Acad Emerg Med 2010;444-451.
14. Noguchi K, Ogawa T, Inugami A, et al. Acute subarachnoid hemorrhage: MR imaging with fluid-attenuated inversion-recovery pulse sequence. Radiology 1995; 196: 773-777