Serebrovasküler
- 73 yaşında erkek hasta acil servise afazi/sol hemiparezi yakınmasıyla başvuruyor.
- Üç saatlik pencere periyodunun içinde.
- Anatomiyi düşünüyor ve sağ MCA trombüsü aklında canlanıyor.
- Geniş, büyük, tam tıkamış bir pıhtı var orda. Trombotik/embolik etiyoloji merakıyla EKG çekiyor ve hızlı ventrikül yanıtlı AF ile karşılaşıyorsun. Tomo öncesi bir fikrin var şimdi, muhtemel emboli ilişkili non-hemorajik inme.
- Önlenebilir bir inme daha mı acaba dedin, neden antikoagülan başlanmamış, çünkü INR 1.7, aslında başlanmış ama etkin düzeyde değil ilaç etkisi, hasta warfarin kullanıyor, bütün bu çaba başarısızlıkla sonuçlanmış.
- Neden-sonuç ilişkisi kurulduktan sonra tedavi-sonuç döngüsüne başlıyorsun ve 25.dk BBT/45.dk LAB sonuçları-BT raporu/60.dk tPA tedavisi algoritmasıyla yola devam ediyorsun.
- BBT hemoraji demiyor, olay giderek NIHSS skoruna bağlanıyor ve sonuç 27 saptanıyor.
- Warfarin kullanan/INR terapotik aralığın üstünde olan/yüksek NIHSS skorlu hastaya tPA veya heparin verin diyen bir kılavuz henüz yeryüzünde bulunmuyor, konservatif izleniyor hasta, acil doktorunun konsültasyonuna bedenen icap etmeyen nörolog telefonda, şu bu nedenler sebebiyle hastaya tPA vermeye gerek yok, servis takibi uygundur diyor.
- Hemiparezi-afazi-inkontinans sekelleri servis takibinde iyicene ilerleyen hasta ve yakınları mahkemeye başvuruyor.
- Şöyle ki; trombolitik tedavilerde 2:1 oran hedefleniyor, bu fayda: risk oranı. Hastaya verdiğin tedavinin faydası riskinin en az iki katı olmalı demek oluyor. Bu şartlar altında hastaya litik tedavi vermek açıkça kontraendike. Bu şartlar derken warfarin (+)/INR 1.7/yüksek NIHSS skoru karşımızda iken.
- Tam tersini düşünelim, acil servise benzer bir hasta geldi, acil doktoru nöroloğun hastaya trombolitik verebilirsin önerisine rağmen trombolitik tedavi vermedi, çünkü kriterler kontraendikasyonu gösteriyordu, bu durum malpraktis mi olacak acil doktoru için! Hayır, olmayacak tabii ki. Nörolog hastaneye geldi ve inadına bu hastaya litik verdi diyelim ve trombotik SVO’yu hemorajik SVO’ya çevirdi. İşte tam bu noktada malpraktis başlıyor.
- Nörolog konsültasyon sonrası acil servise gelmediği için ceza alıyor, miktarı bu yazının konusu olan makalede açıklanmamıştı.
- Sonuç olarak; tıbbi kriterler doğru deniz fenerleri ve görev yerinde bulunmamak konsültanlar için sorun yaratan bir değişken haline dönüşme potansiyeli taşımakta.
tPA
TheNNT. Thrombolytics for Acute Ischemic Stroke. Updated April 15, 2021.
Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa
