Preseptal Sellülit ve Orbital Sellülit Nedir?

Preseptal Sellülit ve Orbital Sellülit

Göz çevresi ve göz kapağı çevresini oluşturan dokuların enfeksiyonudur. Sıklıkla yakın üst solunum yolu enfeksiyonunun yayılımı sonucudur. Preseptal selülit ayakta tedavi olurken orbital selülit görme kaybı ve hayati tehlike yarattığı için hastanede yatarılarak tedavi edilir.

Preseptal Sellülit

Göz kapağının eritem ve ödemiyle belirgin olan preseptal sellülit göz kapağı, yüz ve saçlı derideki yaralanma veya böcek  ısırması sonrası sekonder bakteriyel enfeksiyon sonucu görülebilir. Preseptal selülit primer olarak 10 yaş altı çocukluk çağında görülür.
Etken en sık S. aureus olmak üzere  A gurubu streptokoklar diğer etkenler (1). Polimikrobial olabilir ve anaerob bakteriler etken olabilir. Göz kapağında şişlik ve hassasiyet vardır (2). Preseptal sellülit bakteremi ile birlikte de görülebilir. Bu durum sıklıkla 18 aydan küçük bebeklerde ve geçirilen viral bir üst solunum yolu enfeksiyonundan sonra nazofaringeal yerleşen organizmaların kan yayımı ile meydana gelir. Sorumlu organizmalar S. aureus, S. epidermidis, A gurubu streptokoklar,  H. influenzae ve  anaeroblardır.
Adenovirus çocuklarda preseptal sellülitin sık bir etkenidir. Bakteriyel enfeksiyonları taklit eder ve konjunktivit birliktedir (1).
Klinik : üst solunum yolu enfeksiyonu şeklinde başlar, hafif-orta ateş, göz kapağında şişlik ve ağrı vardır, göz yaşında artış olur. Görme keskinliği, pupil reaksiyonu etkilenmez. Göz hareketleriyle ağrı olmaz. Kan sayımında lökositoz görülebilirse de lökosit sayısı preseptal sellüliti orbital sellülitten ayırmada yardımcı olmamaktadır.
Preseptal sellülitlerde komlikasyon düşünülüyorsa bilgisayarlı tomografi (BT) ile görüntüleme yapılmalıdır. Orbitanın ve sinüslerin ince aksial ve koronal kesitleri alınmalıdır. BT de orbital tutulma için Modifiye Chandler evrelendirilmesi kullanılmaktadır. Preseptal sellülitte gözkapağı ve preseptal yumuşak dokuların  şişliği saptanır. Orbital inflamasyon bulgusu yoktur (3-5).

BT’de orbital tutulma evrelendirilmesi (Modifiye Chandler klasifikasyonu)

• Evre I: İnflamatuar ödem (preseptal sellülit)
• Evre II: Subperiostal flegmon ve abse
• Evre III: Orbital sellülit
• Evre IV: Orbital abse
• Evre V: Oftalmik ven ve kavernöz sinus trombozu

Tedavi: Tedavi medikaldir. Bakteriyel preseptal sellülitli 1 yaşından küçük çocuklar hastaneye yatırılmalıdır.
Başlangıç antibiyotik tedavisi ampirik, altta yatan üst solunum yolu enfeksiyonu ve sinüzit etkenlerine (S. pneumonia, tiplendirilemeyen H. influenzae, M. catharrhalis) yönelik olmalıdır.

• Fokal travma varsa: S. aureus’u da kapsamalıdır.
• Büyük çocuklardaki hafif olgularda amoksisillin-klavulonik asid veya 1. kuşak sefalosporin veya i.m seftriakson ile ayaktan tedavi uygundur.
• Tedaviye 48-72 saatte yanıt yoksa intravenöz tedavi uygulanmalıdır. Küçük çocuklarda ve  şiddetli olgularda hastanede yakın gözlem ve i.v tedavi gereklidir. İkinci veya üçüncü kuşak sefalosporinler veya penisilinaz dirençli penisillinler kullanılır.

• 

  Anaeroblar veya S. aureus düşünülüyorsa klindamisin + sefalosporin kullanılmalıdır. Penisilin alerjisi olanlarda: kloramfenikol kullanılabilir. 24-48 saatte klinik düzelme olmazsa orbital olay veya dirençli organizma düşünülmelidir.

• Sepsis bulguları ve lokal progresyon bakımından dikkatli izlem gereklidir. Klinik düzelmeden ve i.v 48-72 saatlik tedavi sonrası 24 saat oral tedavi ile izlem yapılmalı, iyileşme sürerse ayaktan tedaviye geçilmelidir.

Tedavi oral antibiyotik ile 14 güne tamamlanmalıdır.
Gözkapağında abse varsa drene edilmelidir (2).

Orbital Sellülit

Orbital sellülit, orbital septumun arkasında kalan yumuşak dokuların enfeksiyonudur ve ciddi komplikasyonlara sebep olabilir. Görme kaybına bile yol açabileceğinden hızlı tanı ve tedavisi gereklidir. Çocuklarda daha sıktır. Sinüzitin daha sık görüldüğü kış aylarında fazladır (1). Periorbital yapılardan (paranasal sinüsler, yüz, lakrimal kese) enfeksiyonun yayılması ile, travma veya cerrahi sonucu orbitaya direkt inokulasyonla, hematojen yayım sonucu (bakteremi) gelişebilir. Olguların çoğu etmoid sinüzit sonucu gelişmektedir. Dental enfeksiyon ve dental cerrahi sonucu da gelişebilir (1).
Etyolojide bakteriyel etkenlerden Streptokok türleri, S.aureus, H. influenzae tip b,  Pseudomonas, Klebsiella, Eikenella, Enterokoklar rol oynayabilir. 16 yaştan büyüklerde aerobik ve anaerobik bakterilerle polimikrobial enfeksiyonlar olabilir. Fungal etkenlerden mukor ve aspergillus türleri immunosupresse hastada etken olarak düşünülmelidir. Çocuklarda erişkinlere göre sıktır. Görülme yaşı ortalama 7 yaş, 10 ay-18 yaş arasında değişir (3).
Viral üst solunum yolu enfeksiyonundan birkaç gün sonra gelişen ani başlangıçlı gözde şiddetli ağrı, eritem ve şişme ateş, baş ağrısı, toksisite belirtileri ile birliktedir. Proptosis (göz küresinin öne ve aşağı yer değiştirmesi) orbital enfeksiyonu düşündürmelidir. Hastaya sistemik ve oftalmolojik muayene dikkatle yapılmalıdır. Fizik muayenede göz kapağında ödem, kemozis, görmede azalma, göz hareketlerinde ağrı, oftalmopleji, prostrasyon, intraokuler basınç artması, orbital ağrı ve hassasiyet (erken belirti), göz kapaklarında koyu kırmızı renk değişikliği vardır. Pupiller optik sinir disfonksiyonu bakımından muayene edilmelidir. Hastanın ateşi yüksektir. Sepsis ve menenjit bakımından klinik değerlendirme gereklidir.
İmmunsupresselerde mortalitesi yüksek olan Mukormikoz  hızlı başlangıçlı, orbital apeks sendromu (kranial sinir ve orbital sempatik tutulması), tromboze arterit, iskemik nekroz ile seyredebilir. Aspergilloz yavaş gelişir (aylar-yıllar), kronik proptozis, görmede azalma, kronik fibrozis, granulomatoz lezyon oluşturur.
Orbital enfeksiyonda subperiostal apse sıklıkla oluşur. Adolesanda frontal sinüzit ve osteit, küçük çocuklarda etmoidit ve etmoid osteid komplikasyonudur. Abse olmadan da kemikten direkt orbita duvarına yayım olabilir (2).
Laboratuar: Lökositoz, sola kayma vardır. Kan kültürü ve burundan gelen, sinüslerden alınan materyelden gram boyası, kültür yapılmalıdır. Orbitadan igne aspirasyonu kontrendikedir. Görüntüleme incelemelerinde kontraslı yüksek rezolusyonlu BT (aksiyal ve koronal) çekilmelidir. Aksiyal kesitte peridural ve parankimal apseleri saptamada prontal ince kesit alınması önerilmektedir. Koronal görüntü subperiorbital apseleri saptamada yararlıdır (2). Subperiostal abseyi saptamak bakımından kontraslı BT önerilmektedir (3). Manyetik rezonans görüntüleme orbital apse ve kavernöz sinus hastalığını saptamada gereklidir (2). Ayırıcı tanı: Ayırıcı tanıda kavernoz sinüs trombozu ile karışabilir. Kavernoz sinüs trombozu paranazal sinüzit komplikasyonudur. Orbital sellülitle birlikte olabilir. Orbital sellülit yoksa proptozise uygunluk göstermeyen göz hareketlerinde azalma, retinal ven dilatasyonu ve bilinç değişikliği görülür. Hızlı büyüyen nekrotik retinoblastom, sarkoidoz, Burkitt lenfoma, histiositoz, lösemi, metastatik karsinom, endokrin orbitopati ayırıcı tanıda düşünülmelidir.
Komplikasyonlar: orbital ve intrakranial olabilir. Orbita ile beyin arasında anatomik ilişki vardır ve enfeksiyon kolaylıkla beyne yayılabilir. Orbital venöz sistem fasial venöz pleksus ve kranial venöz sistemle valvsiz venlerle anastomoz yapmaktadır (1). Subperiorbital veya orbital abse, kalıcı görme kaybı (kornea hasarı, intraokuler doku hasarı, sekonder glokom, optik nörit, santral retinal arter tıkanıklığı) orbital komplikasyonlardır.  İntrakranial komplikasyonlar: menenjit, kavernoz sinus trombozu, apse (intrakaranial, epidural, subdural) olabilir.
Tedavi: Tedavi medikal ve cerrahidir. Oftalmolojik ve otolaringolojik konsultasyonlarla hasta değerlendirilmelidir. Kültürler alındıktan sonra hızla damariçi antibiyotik tedavisine başlanmalıdır. Hasta afebril olana kadar hastaneye yatırılmalı ve i.v geniş spektrumlu antibiyotikler ile göz normal görünene kadar tedavi edilmeli bunu izleyerek oral tedavi ile tedavi süresi 3 haftaya tamamlanmalıdır.
Antibiyotik tedavisi ampiriktir ve sinüzitten sorumlu olabilen aerobik ve anaerobik bakterilere ve S. aureus’a yönelik olmalıdır.

• Sefotaksim (150 mg/kg/g, 8 saat ara ile) gibi 3. kuşak bir sefalosporin klindamisin (40 mg/kg/g, 6 saat arayla) veya
• Metronidazol (30-35 mg/kg/g, 8-12 saat ara ile) ile birlikte kullanılabilir (1,2).
• Ampisilinsulbaktam (200 mg/kg/g, 6 saat ara ile) ile iyi sonuçlar alındığı bildirilmektedir (6,7).
• Fungal enfeksiyonda antifungal tedavi ve cerrahi debridman gereklidir.

48-72 saatte antibiyotiğe yanıt yoksa orbital abse bakımından BT ile hasta değerlendirilmelidir. Hastanede yatan hastanın günde iki kez görme muayenesi yatak başında yapılmalı, pupiller değişiklik, santral sinir sistemi bulguları dikkatle izlenmelidir.
Görmede azalma, optik sinir etkilenmesini gösteren pupiller değişiklik, tedaviye rağmen proptoziste artma ve 48-72. saatte BT de apsede küçülme olmamışsa cerrahi tedavi endikasyonu vardır. Subperiostal apselerin acil drenajı gerekli olmakla birlikte bazı olgularda yüksek doz damar içi ampisilin-sulbaktam (200-400 mg/ kg/g, 4-6 doza bölerek) ile izlemden sonra drenaja karar verilebilmekte ve abse drenaj zamanına hastanın özelliklerine göre karar verilebilmektedir (3-8). Komplike olmayan orbital sellülitte hastanede yatış süresi 10-14 gündür.
Hastaneden çıkış sonrası oral tedaviye 7-10 gün devam edilmelidir. Nazal dekonjestanlar 7-10 gün kullanılabilir(1).  İki yaş ve altındakilerde sinuzite sekonder orbital komplikasyonlar konservatif tedaviye iyi yanıt verir ve cerrahi girişim çoğunlukla gerekmez (10).

Kaynaklar

1. Coats DK, Carothers TS, Brady-McCreery K, Paysse EA. Ocular Infectious Diseases. In: Feigin RD, Cherry JD, et al. eds.Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 2004; p790-2.
2. Wald E R. Periorbital ve orbital infections. In: Long SS, Pickering LK, Prober CG(eds).Pediatric Infectious Diseases, 3th ed. Philadelphia: Churchill-Livingstone, 2003; 508-13.
3. Olitsky SE, Hug D, Smith LP.Orbital infections. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, (Eds).Nelson Textbook of Pediatrics.18. ed. Saunders 2007; 2611-2.
4. Donahue SP, Schwartz G. Preseptal and orbital cellulitis in childhood. A changing microbiologic spectrum. Ophtalmology.1998; 105: 1902-6.
5. Ho CF, Huang YC, Wang CJ et al. Clinical analysis of computed tomography-staged orbital cellulitis in children.J Microbiol Immunol Infect.2007; 40: 518-24.
6. Devrim I, Kanra G, Kara A et al. Preseptal and orbital celllitis: 15-year experience with sulbactam-ampicillin treatment. Turk J Pediatr 2008; 50: 214-18.
7.  Caversaccio M, Heimgartner S, Aebi C. Orbital complications of acute pediatric rhinosinusitis:medical treatment versus surgery and analysis of the computer tomogram. Laryngorhinootologie 2005; 84: 817-21.
8. Eviatar E, Gavriel H, Pitaro K et al. Conservative treatment in rhinosnusitis orbital complications in children aged 2 years and younger. Rhinology 2008; 46: 334-7.