Elektrik Yaralanmaları

Elektrik insan vucunda ciddi, sonuçları olan derin, yaygın sinir, kas ve damar yaralanmalarına ve hatta ölüme kadar giden yaralanma oluşturur. Yanık merkezlerinde takip edilen hastaların %3-6 ‘sı elektrik yanıklarının sebep olduğu yaralanmalardır.

Tanımlamalar:

Voltaja göre yapılan yaralanma sınıflandırması

Yüksek voltajlı yaralanmalar >1000 V,
Düşük voltajlı yaralanmalar ≤ 1000 V bu tip yaralanmalarda genelde doku içinden elektrik arkı geçmez.
Küçük gerilim ≤ 42 V
Tehlikesiz gerilim < 50 V(AC) ve < 120 V (DC)
Tehlikeli gerilim ≥ 50 V (AC) ve ≥120 V (DC)

Akım nedir?

Elektrik akımı (I) ; elektriğin bir noktadan diğer noktaya hareketine denir.
V (Volt)= I (akım) x R (direnç)
Direnç: Elektik akımının iletilmesine engel olan maddelerin özelliğidir.
Elektriğe en dirençli dokular kemik, tendon, yağ iken, orta dirençli dokular: kuru deri , en az dirençli dokular ise kas, kan damarları ve sinir dokularıdır. Sıvı ve elektrolit içeriği yüksek olan dokular, elektriği daha iyi iletirler. Bu yüzden nemli deri elektriğe daha az dirençlidir.
Elektrik etkilerinin birçoğu akımın miktarı, süresi ve tipi alternatif akım (AC) veya doğru akım (DC) ve akımın izlediği yol ile ilişkilidir. Doğru akım sabit yönde akarken, alternatif akım döngüsel bir şekilde sürekli yön değiştirir.
Standart ev elektriği alternatif akım (AC)’dir. Bataryalar ve yıldırımdaki akım doğru akım(DC)dır. AC akımı DC’den tehlikelidir.
AC akım tetaniye neden olarak kurbanın elektrik kaynağını bırakmamasına neden olabilir. Hem AC, hem de DC akım kurbanı akım kaynağından uzağa fırlatabilir, bu da ciddi künt yaralanmayla sonuçlanır.
Elektrik iç tesislerinde Gerilim altındaki kısımların dokunmaya karşı alternatif akımda 50V ve doğru akımlı bölümlerinin gerilimi 120V‟dan yukarı olan devreler, yalıtılmış olmalı ya da doğrudan doğruya dokunmaya karşı korunmuş olmalıdır.
Akımın bir kişinin bedeninden geçmesi için bir voltaj kaynağından çıkıp, beden üzerindeki bir temas alanına gitmesi, kişiyi geçerek tam bir devreyi tamamlaması gerekir. Akım bir kişide başka bir temas alanına çok sayıda ve kısmen paralel yollar aracılığı ile akar.
Elektrik Akımın Etkileri

5-2.0 mA:……………………..Hafif irritasyon
1-4 …………………….Ağrılı irritasyon
6-22 …………………..El ile temas olursa tetenic kas kontraksiyonlarına neden olabilir
18-30 …………………..Respiratuar arrest
70-4000mA………………….VF
……………………….Asistoli

Elektrik Yaralanmasının Mekanizmaları

Özellikle >600 V olmak üzere, ciddi ve ölümcül elektrik yaralanması riski voltajla birlikte yüksek voltaj genellikle >1000 V olarak tanımlanır. Yüksek voltajlı yaralanmalar, düşük voltajlı yaralanmalara göre ciddi kas iskelet, iç organ ve sinir sistemi yaralanmalarına yol açar.
Elektriğin neden olduğu yaralanmalar birçok mekanizma aracılığı ile ortaya çıkabilir:
(1) Elektrik enerjisinin neden olduğu doğrudan doku hasarı,
(2) Termal enerjiden kaynaklanan doku hasarı,
(3) Düşme ya da kas kasılmasının neden olduğu travmadan kaynaklanan mekanik yaralanma.
Yüksek gerilimli elektriğin Vucutta olışturduğu etkiler
Elektrik Yanıkları:
Elektrik yanıkları yüksek voltaj söz konusu olduğunda ciddidir, ciddi hasarın ortaya çıkması için akıma saniyenin altında değerlerde maruz kalınması yeterlidir. Ciddi yanıklar sıklıkla, elektrik arkının bir voltaj kaynağından çıkarak bir kişinin bedeninden geçen bir akımın aracılığı ile aktarıldığı zaman gözlenir. Elektrik arkı yaratan voltajlar genellikle binlerce volttur. 20,000°C kadar sıcaklıklar ortaya çıkar.
Kramplar
Elektrik akımı sürekli kas kasılmasına ya da tetaniye sebep olabilir. Toplam etki akımın türü (AC ya da DC), frekansı, voltajı ve temasın genişliğine göre değişiklik gösterir. Güçlü kas kasılmaları özellikle omuz çevresinde olan eklem çıkıklarına ve kırıklara neden olabilir. Kasılma nedenli sıkı kavrama derin dokulardaki hasarlar daha çok artar. Bu kas kasılmalarına bağlı kaynaktan fırlama sonucu ek olarak mekanik travma da oluşabilir.

Kardiyak Etkiler; Elektrik akımı ani kardiyak ritim bozukluklarına, solunumun durmasına ve nöbetlere neden olabilir. Göğsü vertikal olarak (elden ayağa ya da baştan ayakucuna) veya elden ele horizontal olarak geçen akım, aritmi ve solunum durması oluşturabilir. Düşük voltajlı (<1000 V) yaralanmalardan sonra hastaneye gelişinde EKG’si normal olup semptomatik olmayan hastalarda, ritim bozuklukları gelişmez. Ancak 400 voltun üzerindeki temaslarda sinir ve derin kas yaralanması olabileceğinden dolayı bu akalarda serum CK düzeyinin yükselip yükselmediği kontrol edilmelidir.
Sinir sistemi etkileri; Yüksek voltajlı(>1000 V) yaralanmalardan sonra hastaların yaklaşık %50 sinde nörolojik bozukluklar görülür.
intrakraniyal hasarı belirlemek için beyin BT çekilmelidir.
Spinal Kord Yaralanması; MR yaralanmayı elektriksel yaralanmada duyarlılığı düşüktür. Travma şüphesi varsa daha değerlidir. bulgulasonucu prognoz ile korelasyon göstermez.
Periferik Sinir Yaralanması; sıklıkla ellerde görülür. Paresteziler erken dönemde gözlenip geçici olabilir ya da gecikmiş olarak yaralanmadan sonraki 2 yıl içinde gözlenebilir.
Deri yaralanmaları:Cilt yanıkları sıklıkla elektriksel temas alanında görülür, yanıklar tipik olarak ağrısız, gri-sarı renkli çökmüş alanlardır.
Ortopedik yaralanmalar; Tetanik kas kasılmalarına bağlı kırıklar gözlenebilir. Kırıklar ilk değerlendirmede yanık ve diğer yaralanmalar nedeniyle gözden kaçabilir. Pasif hareketleri yapamayan eklem bölgeleri için grafi istenemelidir.120 ila 440 V AC kaynaklarına maruziyet sonrası, omuz kırık ve çıkıkları gözlenebilmektedir.
Kas yaralanması; 1000 V’tan daha fazla olan temaslardaki elektrik yaralanmalarında, beş kat kreatin fosfokinaz düzeyi, artmış serum miyoglobin artışı ve miyoglobinüri görülür. 120-V AC ya da üzerinde kısa süre maruz kalınan voltajlarda kompartman sendromu gelişebilmektedir.
Hemotolojik sistem; Termal yaralanma ya da elektrik akımı koagülasyon bozukluğuna neden olabilir. Hipoksi, vasküler staz, rabdomiyoliz ve hasarlı dokudan prokoagülanlarm salimim sonucu DIC gelişebilir.
Göz; Yüksek voltajlı yaralanmalardan sonra retinal dekolmanı, korneal yanıklar, göz içi kanama, göz içi tromboz görülebilir.
Kulak; İşitme sistemi timpanik membran, orta kulak, kohlea, kohlear kanal ve vestibüler kanama ya da akım sebebi ile yaralanabilir. İşitme kaybı ani veya geç dönemde gözlenebilir.
GİS: Kolon perforasyonu ve intraabdominal kanama görülebilir.
Elektrik Yaralanması Olan Hasta Tanı ve Tedavisi
Majör travma hastalarına uygulanan standart yaklaşım uygulanmalıdır. Kardiyak monitorizasyon hem yüksek voltajlı yaralanma veya semptomatik hastalara uygulanmalıdır. Kardiyak etkiler, yüksek voltajlı yaralanması ve bilinç kaybı olan hastalarda sıktır. Bu hastalarda ventriküler ve atriyal ritim bozuklukları, bradiaritmiler ve QT aralığını uzamasını görülür.
EKG’si normal olan Düşük voltajlı elektriksel yaralanmalarda kardiyak bir semptom yoksa, kardiyak izlem gerekmez.
Yüksek voltaj yaralanma sonrası ilk değerlendirmede normal bulguların olması, ciddi yaralanma ya da gecikmiş spinal kord yaralanmasını dışlayamaz.
Düşük voltajlı yaralanmalarda, hastanın fizik muayene bulguların normal, göğüs ağrısı, çarpıntı, bilinç kaybı, bilinç değişiklikleri, konfüzyon, güçsüzlük, solunum sıkıntısı, karın ağrısı,cilt altı hasarla birlikte yanık, vasküler yetmezlik ya da EKG de anormal bulgular olmadıkça laboratuar tetkikleri ve görüntüleme gerekmez. Elektriksel yaralanma durumunda CK, CK MB yükselmesi kardiyak hasardan çok iskelet kaslarındaki hasar ile bağlantılıdır ve bu nedenle kardiyak hasarın büyüklüğünün değerlendirilmesinde kullanılmaz.

Sıvı Tedavisi:
Parkland formülüne göre (4 mL/kg yanan vücut alanının yüzdesi ile çarpılır, 24 saatte verilir) Yüksek voltajlı yaralanmalar sonrasında, deri yanıkları sınırlıymış gibi görünse de yaygın derin doku hasarı olabilir. Bu nedenle, sıvı gereksinimi ön görülenden genellikle daha yüksektir.
Myoglobinüri gelişen hastalar kompartman sendromu, rabdomiyoliz ve böbrek yetmezliğinin açısından izlenmelidir. Miyoglobinüri varsa 1-2 mL/kg/saat idrar çıkışını sağlayacak şekilde İV sıvı tedavisi, elektrolit anomalilerinin düzeltilmeli, sodyum bikarbonat ve mannitol ile tedaviye eklenmelidir.

Bikarbonat 1-2 mEq/kg geniş yanık ve myoglobinüri varsa kullanılır. Bikarbonat, asidozu tedavi eder ve idrarı alkalinize ederek miyoglobini daha fazla çözünür hale getirir ve idrarda atımını kolaylaştırır.
Mannitol 1g/kg dozunda osmotik diürez oluşturmak için verilir. Hedeflenen idrar çıkışı 2-3 mL/kg/saat dir.

Elektrik Çarpmasında Taburculuk ve Takibi
Gebe hastalar; Acil Serviste Tanı ve Tedavi başlığı altında yukarıda önerilen önlemlere ek olarak, 20-24 haftanın üstündeki gebe hastalarda fetal kalp hızı ve uterin aktivite elektrik şokuna bağlı mekanik travma olasılığı nedeni ile en az 4 saat monitörize edilmelidir.

Genel olarak, <240 V AC elektrik akımına maruz kalmış semptomatik olmayan hastalar, başvuru sırasında EKG ve fizik muayeneleri normalse eve gönderilebilirler. Semptomatik ya da yeni EKG anormallikleri olan hastalar 6 saat 600 volt ve üzerinde AC akıma temas etmiş tüm hastalar, görünür bir yaralanma olmasa da gözlem altına alınmalıdır. Hasta semptomatik hale gelmedikçe ya da EKG bulguları anormal olmadıkça rutin kardiyak monitorizasyon gerekmez. Göğüs ağrısı, çarpıntı, bilinç kaybı, konfüzyon, güçsüzlük, solunum sıkıntısı, karın ağrısı, cilt altı hasar ile birlikte yanık veya vasküler yetmezlik gibi belirtileri olan hastaların ya da anormal EKG bulguları, kreatin kinaz, idrar miyoglobin düzeylerinde yükselmeler gibi sistemik yaralanmanın düşünüldüğü hastaların da yatışı gerekir.

Kaynaklar:

Martinez JA, Nguyen T. Electrical injuries. South Med J. 2000 Dec. 93(12):1165-8. .
Dega S, Gnaneswar SG, Rao PR, Ramani P, Krishna DM. Electrical burn injuries. Some unusual clinical situations and management. Burns. 2007 Aug. 33(5):653-65.
Fish R. Electric shock, Part II: Nature and mechanisms of injury. J Emerg Med. 1993 Jul-Aug. 11(4):457-62.
Rai J, Jeschke MG, Barrow RE, Herndon DN. Electrical injuries: a 30-year review. J Trauma 1999;46:933-6.
Hanumadass ML, Voora SB, Kagan RJ, Matsuda T. Acute electrical burns: a 10-year.