Çömez Acil Servis Kıdemlisinin Yaptığı Hatalar

Çömez Kıdemli

‘Bakalım deliliğin işe yarar bir şeye dönüşecek mi?’

Avatar

Bilginize

Acil servis kıdemliliği zor, çömez acil servis kıdemliliği daha zordur. Kendi içinde avantajlar içeren bu konuma ulaşan orta kıdem başlarda zorlansa da sonraki dönemde yönetim pozisyonunun rahatlığına alışacaktır. İlk altı aylık acil servis kıdemliliği boyunca yeni kıdemli bol miktarda hata yapar. Önemli olan çömez kıdemlinin mortalite ve morbidite içeren davranış sayısını olabildiğince az sayıda tutmaktır. Bu yazıda çömez acil servis kıdemlisinin yapabileceği hatalar maddeler halinde okuyucularla paylaşılacak ve dahası da gelecektir. Tüm çömez kıdemlilerin kıdemliliğini @aciltıp.com olarak kutlarız.

Şimdi hatalara dönelim…

• Akut pulmoner embolide sağ ventrikül trombüsünün tanısal değeri unutulabilir: Nefes darlığı olan hastanın kardiyak kısa aks bakısında görülenler doğru yorumlanmayabilir. Dilate sağ ventrikül RV/LV > 1:1 , McConnell bulgusu (apikal duvar tam ama serbest orta duvarda akinezi) ve sağ ventrikül içi trombüs. Bir de yatak başı alt ekstremite USG’de DVT gördün mü artık seni kimse pulmoner emboli tanısı için durduramaz. 

• 

  Arteriyel kan gazı ve astım: Pik ekspiratuar akım hızı < %25 olmadıkça astım hastalarında arteriyel kan gazından bir şey beklemeyin dostlarım. Ama venöz kan gazı öyle mi. Her daim dostunuzdur, akım hızı falan dinlemez, gösterir doğruları.

• Radius başı ve kırığı: İyi ki yağ yastıkçıkları var. Yoksa tüm radius kafası kırılmış hastalar eve gidecekti. Rüzgarla dolmuş yelken benzeri humerus ön yüzünde gölgelenme (A) ve posterior hatta siyah ekojenite (B) patolojiktir. Radius başında hasar olduğunun naçizane kanıtlarıdır.

• Sigmoid volvulus atlanır: Geriatrik hasta grubunda karın ağrısı tehlikeli. Ağrı karakterini doğru algılayamayan ileri yaş grubundaki hastalarda bu tanı sorgulanmalıdır. Sigmoid volvulus geriatrik hastalarda sık görüldüğünden ve mortalitesi yüksek bir hastalık olduğundan karın ağrısı tarifleyen 65 yaş ve üstü hastalarda ileri inceleme ile dışlanmalıdır.
• İleusa agresif sıvı vermez: İleus hastalarının birçoğu agresif sıvı resüsitasyonu ile kendiliğinden tedavi olur. Çömez kıdemlinin aklında her zaman ileus hastasına, kontraendikasyon yok ise, altı litreye kadar sıvı verebileceği olmalı.
• Ağrısız sarılık taburcu edilir: Tüm sararmış hastaların hastaneye yatması için otomatik portakalı izlemiş olmasına gerek yok. Bu tip hastalarda karaciğer yetmezliği ve kese tıkanmaları dışlanmalı.
• Akut pankreatit hastasına tomografi çekilmez: Akut pankreatit batın USG ile görüntülebilmesine rağmen Balthazar skoru ile puanlanmalı, prognoz ve tedavi kararı batın tomografisi sonucunda alınmalı. Çömez kıdemli ışığı esirgeme.
• Kolanjit atlanır: Kolanjit tanısı o kadar az konur ki insan sadece kitaplarda olduğunu düşünür ama tanı koyamamak hastalığın olmadığını göstermez. Charcot triadı (sarılık, karın ağrısı, ateş yüksekliği birlikteliğinden oluşan karizmatik üçlü) her kolanjit hastasında görülmeyebilir.
• Analjezik ilaçlar yarım dozda verilir: Hastanın ağrısını tüm acil servis kesmek istese de bir türlü analjezikler tam dozda uygulanmaz. Oddi sfinkteri spazma uğrayacak diye karın ağrısı hastasından morfin esirgenir. Chisholm ve şebekesinin yaptığı çalışmada kolesistektomi öncesi opiat uygulanan hastalarda Oddi sfinkter spazmı olmadığı kanıtlanmıştır. Unutmayın, siz Oddi sfinkterinden daha güçlüsünüz.
• Rektal kanamanın öldürücü nedenleri atlanır: Bütün alt GİS kanama nedenleri bağırsak kökenli olmayabilir. Aortoenterik fistül, mezenter iskemi gibi hastalıklar da alt GİS kanama ayırıcı tanısında olmalı.
• Göğüs ağrılı EKG değişikliği olan hasta aort diseksiyonu olamaz: Göğüs ağrısı ve EKG’de iskemik değişikliği olan hastaların da aort diseksiyonu olma hakkı vardır. Özellikle inferior derivasyonlarda iskemik değişikliği olan, hipertansif ve PA-Akciğer grafisinde mediasten genişliği (aort topuzu ayakta> 6 cm, yatarak> 9 cm) olan hastalara litik vermeden önce aort diseksiyonu dışlanmalıdır. Aksi takdirde haklarınız okunurken avukatınız yanınızda bile olsa yine de biri size hapisteyken temiz çamaşır getirecektir.
• Ayın karanlık yüzü: İnferior miyokard enfarktüsüne posterior duvar tutulumu eşlik edebilir. Bu durumda tedavi şekliniz değişecektir. Posterior ventrikül tutulumlu hastaların tansiyonları yeni sörfe binmeyi öğrenmiş kişinin tsunami üstünde kalma çabasına benzer. Bu hastaların tansiyon değeri 90 mmHg altında ise damar yolundan su vermeniz gerekmektedir.

• Travmatik beyin yaralanmaları erken entübe edilmeli: Travmatik beyin yaralanması olan hastaların hipoksiye ve hipotansiyona yatkınlığı ortada. Bu nedenle yaşam çizgileri kırılgan bir sınırda. Erken stabilizasyon için entübasyon hızlı bir şekilde yapılmalı, hastalar övolemik resüsitasyon ile sekonder yaralanmalardan korunmalıdır.

Bilgi

The Ultimate Emergency Medicine Guide: The only EM book you need to succeed. Sajid Khan

Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa