Akut Astım Atağı

 Astım Atağı

Belirtiler:
İlerleyen nefes darlığı,Öksürük, Hışıltı veya göğüste baskı hissinin ortaya çıkmasıdır. Bunlara PEF, FEV1 azalması gibi solunum fonksiyon testi bozuklukları eşlik eder. Astım atağının temel tedavisi oksijen desteği, kısa etkili β2 agonistler ve sistemik steroidlerdir.
Tedavi Amacı
Hava yolu obstrüksiyonunu olabildiğince hızla düzeltmek ve atak nükslerini önlemektir. Ciddi ataklar, özellikle riskli hastalarda yakın gözlem altında ve hastane koşullarında tedavi edilmelidirler.            PEF değişkenliği %20’den az olan hafif ataklar evde tedavi edilebilirler.
Fatal Astım Tipleri
• Tip 1 (yavaş başlangıç)
– Subakut (1 veya birkaç gün)
– %80-85
– Geniş mukus tıkaçları
– Eozinofilik
– Bronkodilatörlere yavaş-minimal yanıt
 

• Tip 2 (Akut asfiktik astım)

– Akut (Saatler içinde)
– %15-20
– Bronkospazm
– Nötrofilik
– Bronkodilatöre hızlı-iyi Yanıt
 

Ciddi Astım Belirtileri

•Cümleler şeklinde konuşamama
• Beklenen FEV1<%40 ya da beklenen ya da en iyi PEF<%40 (hayatı tehdit eden astmada <%25)
• O2 saturasyonu < %90-92
• PaO2<60 mmHg
• PaCO2>45 mmHg
• Yardımcı solunum kaslarının kullanılması
• Pulsus paradoksus
• Muayenede sessiz akciğer
• Hastanın yatamaması
• Siyanoz ve terleme
• Bilinç bulanıklığı ya da konfüzyon
• Hipotansiyon ya da bradikardi
 
Oksijen
• SaO2 >%90 olacak şekilde, nabız oksimetri kontrolünde nazal kanül veya maske ile (1-3 L/dk ) uygulanmalıdır.
• Her ne kadar ağır astım ataklarında yüksek akımlı oksijen kullanımının KOAH’daki gibi sakıncaları olmadığı belirtilse de;
– Mikroatelektaziler ve intrapulmoner şantların oluşabileceği,
– Kardiyak çıkışta ve koroner kan akımında azalmalara neden olabileceği,
– Ağır havayolu obstrüksiyonu olan olgularda CO2 retansiyonunu artırabileceği göz önünde bulundurulmalı,
– Oksimetri takibi ile SaO2 >%90 tutacak bir akım hızı ile oksijen tedavisi verilmelidir.
 
Hızlı etkili β2-agonistler
• Atak tedavisinde ilk seçilecek ilaçlardır.
• Salbutamol: 2.5–5 mg 20 dakikada bir 3 kez ardından gereğinde veya 10-15 mg/saat sürekli inhalasyon.
 
Antikolinerjikler
• Tedaviye ipratropium bromür eklenmesi, bronkodilatör yanıtta artış sağlar.
• Kısa etkili β2 agonistlerle kombine edilmiş antikolinerjiklerin bu ilaçların tek tek kullanımlarına göre PEF ve FEV1 değerlerini arttırdığı ve hastaneye yatışları azalttığı gösterilmiştir.
 
Sistemik Steroidler
• Sistemik steroidler atak düzelmesini belirgin hızlandırmaktadırlar, bu nedenle hafif atak dışındaki tüm astım ataklarında verilmelidirler.
• Prednizon 40-80 mg.
• Oral yolla verilen steroidin intravenöz verilen kadar etkili olduğu gösterilmiştir.
• Atakta hemen steroid başlanması gereken hastalar;
– Başlangıçta verilen β2-agoniste yanıtsız olan,
– Halen sistemik steroid alırken atak ortaya çıkmış,
– Önceki ataklarında sistemik steroid gerekmiş olan hastalar.
 
İnhaler Steroidler
• Ataklarda yüksek doz inhaler (nebül) steroidler de kullanılabilir.
• Ancak maliyet etkinlik açısından ilk seçenek olarak önerilmemektedir.
 
Magnezyum sülfat:
• Düz kaslarda kalsiyum kanallarını bloke ederek kas kasılmasını engeller ve var olan spazmı çözer.
• Acil servise başvuran ataktaki hastalar için rutin kullanımda önerilmemektedir.
– FEV1’i hastaneye başvurduğunda beklenenin %25-30’u olan,
– Başlangıç tedavisine yanıt vermeyen erişkinlerde,
– Bir saatlik tedavi sonrası FEV1 değeri beklenenin %60’ının üzerine çıkmayan bazı hastalarda yatış oranlarını azaltabileceği gösterilmiştir.
• İ.v magnezyum atak tedavisinde i.v teofilin ve i.v β2 agonistten daha etkili bulunmuştur. 2 gr. magnezyum 250 ml %0.9’luk salin solüsyonu içinde, 120 dakikadan uzun sürede infüzyon şeklinde verilir.
İntravenöz Teofilin:
• Erişkinlerde, ciddi astım ataklarında verilmesinin ek bir yararı gösterilememiştir.
• Bu nedenle de kullanımı;
– Near fatal astımlılar,
– İnhaler ve intravenöz β2 agonistlere,
– İnhaler ipratropium bromür
– IV steroidlere ve
– IV magnezyuma yanıt vermeyen hastalarla sınırlanmıştır.
• i.v teofilin, 6 mg/kg 30 dakikadan uzun sürede infüzyonla verildikten sonra 0.5 0.9mg/kg/saat idame dozu ile infüzyona devam edilir.
 
Heliox:
 
• Heliox, 80/20 oranında helyum ve oksijen karışımından ibarettir.
• Rutin olarak kullanımını destekleyecek yeterli veri olmadığı, ancak standart
tedaviye yanıtsız astım ataklarında denenebileceği gösterilmiştir.
• Standart atak tedavisinde kullanımı için daha fazla veriye gereksinim vardır.
 
Adrenalin:
• Tedaviye cevap vermeyen astım atağında kurtarıcı tedavi olarak kullanılabilir.
• Nebülize ve i.v infüzyon şeklinde kullanılır.
• Özellikle hipotansiyon da varsa i.v kullanılmalı.
• α-agonist etki ödemi azaltır.
• β-agonist etki bronkodilatasyon yapar.
 
Lökotrien Antagonistleri
• Acil serviste akut astım atağında i.v. montelukast uygulanmasından 20 dk. sonra FEV1 de artış saptanmış.
• Oral zafirlukast verildikten 60 dk. Sonra FEV1 de artış ve dispnede azalma görülmüş.
 
Antibiyotik
• Rutin kullanımın yararı yok.
• Pnömoni bulguları veya başka bakteriyel enfeksiyon bulguları varsa kullanılmalı.
 
Akciğer Grafisi
• Akciğer grafisinin ataktaki hastaların
değerlendirilmesinde öncelikli yeri yoktur. Pnömotoraks veya pnömoni kuşkusu varsa.
• Tedaviden sonraki 6-12 saatlik dönemde herhangi bir düzelme gözlenmeyen hastalarda akciğer filmi mutlaka çekilmelidir.
 
Arter Kan Gazı
• Her astım atağında gerekli değildir.
• Tedaviye yanıtsız hastada alınmalıdır.
 
Noninvaziv Mekanik Ventilasyon
• Etkili olduğunu gösteren çalışmalar olmakla birlikte bunlar henüz yeterli sayıda değildir.
• Solunum yetmezliği gelişme riski olan astım atağında erken noninvaziv mekanik ventilasyon entübasyona bir alternatif olarak denenebilir.
• Ancak rutin kullanımı için daha geniş olgulu serilere gereksinim vardır.
Yoğun Bakım Tedavisi ve Ventilatör Desteği
• Acil serviste tedaviye yanıtsız veya gittikçe bozulan ağır astım atakları.
• Solunum yetmezliğine gidiş.
– Oksijen desteğine rağmen düzelmeyen hipoksemi (PaO2< 60 mmHg) ve/veya
– Hiperkapni (PaCO2 > 45 mmHg)
• Bilinç bozukluğu
• Siyanoz ve sessiz akciğer
• Uzamış nefes darlığı
• Kalp veya solunum arresti.
 
Entübasyon
• Klinik
– Kardiak arrest
– Solunum arresti veya ciddi bradipne
– Ciddi takipne (>40/dk) ve hastanın yorulması
– Mental durumda bozulma
– Sessiz akciğer
 
Entübasyon
• Arter kan gazı
– pH< 7.2
– PaCO2>55-70 mmHg veya PaCO2 de 5 mmHg/st artış
– Oksijen desteğine rağmen düzelmeyen hipoksemi (PaO2< 60 mmHg)
– Devam eden laktik asidoz
 
Ventilatör Ayarları
 
• FiO2 1 ile başla SO2>%94 olacak şekilde titre et
• Tidal hacim 5-6 ml/kg
• Ventilatör hızı 6-8 nefes/dakika
• İnspirasyon/ekspirasyon oranı >1:2
• Minimal PEEP ≤5cmH2O
• Pik inspiratuar basınç <40cmH2O
• Hedef plato basıncı <20 cmH2O
• Efektif nemlilik sağlanması
Astım Ataklarının Seyri
• Atakların çoğu, tedavi ile iki-üç saat içinde düzelir ve acil servisten evlerine gönderilir.
• Eve gönderilen hastaların %3’ü 24 saat, %7’si ise bir hafta içinde acil servise tekrarlayan atakla geri dönerler.
• Hastaların %20-30’u acil servis tedavisine iyi yanıt vermemekte, hastaneye yatırılmaları gerekmektedir.
• Hastanede atakların tamamen düzelmesi yavaş olmaktadır.
 
Taburculuk kriterleri
• Kısa etkili β2 agonistlere 3-4 saatten daha kısa aralıklarla gereksinim olmaması.
• SaO2 > %90 olması. (oda havasında)
• Hastanın rahatça yürür durumda olması.
• Gece ya da sabaha karşı nefes darlığı ile uyanmıyor olması.
• Fizik incelemenin normal ya da normale yakın olması.
• PEF veya FEV1 değerinin %70’in üzerinde olması.
(kısa etkili β2 agonistten sonra)
• İnhalerleri düzgün durumda kullanıyor olması, hastanın taburcu olabileceğinin göstergeleridir.
 
Astım ilişkili ölüm için risk faktörleri
• Önceki ciddi atak. (astım sebebiyle entübasyon veya yoğun bakımda yatış)
• Son bir yılda 2 veya daha fazla yatış veya üçten fazla acil servis başvurusu.
• Aşırı kısa etkili ß-agonist kullanımı.
• Havayolu obstrüksiyonunu hissetmede zorluk veya kötüleşen astım şiddeti.
• Düşük sosyoekonomik durum.
• Tedaviye uyumsuz hastalar.
• Psikiyatrik hastalık veya ciddi psikososyal problemler.
• Eşlik eden hastalıklar.(kardiovasküler veya pulmoner)
 
Çoçukta Atak Tedavisi
• O2 (SO2 >95)
• Hızlı etkili inhaler β2-agonistler
• Çocuklarda β2-agonistlerle ipratropyum bromürün birlikte kullanımı ilaçların etkinliğini arttırırken hastane yatışlarını azaltır.
• Sistemik steroidler 0,5-2 mg/kg gün.
• Hızlı etkili β2-agonistlerin etkinliği düşünüldüğünde, teofilinin akut atakta pek yeri yoktur.