Acil tıp
- Post arrest spontan dolaşımı olan hasta için koroner anjiyografi ünitesini aktive etme konusunda çekincelerin varsa bu cümleleri okumanı önermekteyiz. Şöyle ki; akut ST elevasyonuyla karakterize spontan dolaşımı olan hastalar için anjiyografi gerekliliği ortada. Hemodinamik veya elektriksel unstabilite, ilişkili komorbid hastalıklar, EKG’de iskemik bulgular gibi süreçlerde ST elevasyonu olmasa bile böylesi post arrestlilerde yine ve yeniden koroner anjiyografi önerilmekte.
- Rush müzik grubunu bilir misin? Hani şu Kanadalı progresif rock icra eden ekibi. Güzeldir, işte size aynı adla adlandırılan ultrason resüsitasyon protokolünü anlatma zamanı geldi. Adı RUSH (Türkçe açılımı şok ve hipotansif için hızlı ultrason), kaotik süreçlerde tanısal kognitif çıkmazlar ile eliniz kolunuz bağlanmış olabilir. Tanısal momentum mu desek, prematür düşünsellik veya triaj kategori yanılgısı gibi. İşte bu tip sisli durumlarda hedef odaklı ultrason yaklaşımı size bize güven verecek. HI-MAP mnemoniği mevcut, H: perikardiyal effüzyon/sağ ventrükül gerilme bulgusu, I: inferior vena kava boyutu/peritoneal serbest sıvı/plevral sıvı/pulmoner ödem, M: morrisonda veya batında serbest sıvı, A: aort diseksiyonu, P: pnömotoraks. Tedaviye veya girişimsel yaklaşımlara göre bu örgü tekrar tekrar tekrarlanabilir.
- Perforasyon yanlışları: Şekilde ne görmektesiniz, seslerinizi duyabiliyorum. Dilate olmuş bağırsak ansları kamerada. Ancak sağ diyafram altı oklar ne öyle, yoksa bu hasta perfore mi olmuş. Hayır, bu görüntü bağırsak ansının diyafram altına girmesi sonucu perforasyon taklidi yapmaya çalışan yeteneksiz aktör Chilaiditi.
- Travmatik beyin yaralanması: Travmatik beyin yaralanması kötüdür. Fokal nörolojik defisit, dilate pupil, Glasgow koma skalasında puan kırılması tespit ettiğiniz hastaya mannitol 0.25-1 mg/kg ile ozmoterapi, kontrollü hiperventilasyon (dakikada 20 ventilasyon), benzodiazepin ve vekuronyum ile sedo-paralizasyon uygulamak gerek. O zaman göreceksin kendini tıbbın yanında.
- İleus: Klinik tanı dense de PA-akciğer ve ayakta direkt batın grafisi tetkiklerini isteyiver. Batın tomografisi çekeceksen rektal kontrastın kontraendike olduğunu unutma, hastayı sen perfore etmiş olursun. İntravenöz hidrasyonun hayat kurtarıcı olduğunu bil ve peritonit bulgularında antibiyotik gerekliliği olduğunu hatırla.
- Ailesel Akdeniz Ateşi: Peritonit var, peritonit var. Bastırınca mı yoksa çekince mi sorusuna yanıt her nöbette aranır. Ancak her çekince hoplayan karın ağrılı iç organlarını delmemiştir. Bazı hastalıklar var ki rebondları ile yaşar. Ailesel Akdeniz Ateşi gibi, sen yine de ayırıcı tanılarını ısrarla aydınlığa kavuştur, bakarsın bu sefer perfore olmuştur.
- Pulmoner emboli ve direkt grafi: Pulmoner emboli PA-akciğer grafisi ile tanılanamaz deme, bakarsın hemidiyaframda elevasyon (%24 az bir oran değil) yakalarsın.
- Sepsiste norepinefrin: Sepsis hastan var, bu kötü. Norepinefrinin var, bu iyi. Dopamine göre daha az kardiyovasküler yan etkisi var ve hipotansiyonu yenmede vasıf etkin. Ancak dikkat et hastanın parmakları kararmasın çünkü periferik vazokonstriksiyon yapıyor.
- D-dimer: Sen bana söyle ne kadar güveniyorsun D-dimer yüksekliğine. Üç aylık cerrahi, malignensi, renal patoloji, sistemik lupus eritematozus gibi durumlarda şimdiden >500 ng/ml. Tanı koydurmaktan öte pulmoner emboliyi dışlamak için ek tetkik istemenin göstergesi.
- Epinefrin ve anafilaksi: İlk önce şuna söyleyelim; anafilaksi ilişkili görülen malpraktis davalarında en önde giden iki neden geç entübasyon ve hastayı epinefrinsiz bırakmak. Pekii ne zaman anafilaksi! Tansiyon düşmesi/deri veya mukozal tutuluma eşlik eden solunum sıkıntısı varlığında akla anafilaksi gelmeli. En basit ifadeyle alerjen diye tabir edilen ajan sonrası görülen açıklanamayan hipotansiyon varlığı. Erişkin adrenalin dozu 0.3 1:1000 IM, gerekli durumlarda bu doz 5-15 dk bir tekrarlanabilir. Antihistaminikler/beta-2 agonistler/kortikosteroidler diğer tedavi yaklaşımları ancak bu ilaç grupları epinefrin uygulamasını kesinlikle geciktirmemeli. Anafilaksi hastası, bifazik reaksiyon riski sebebiyle, mutlak hastaneye yatırılmalı. Demem o ki öyle 4 saat acil sedyesinde takip edilerek taburcu edilmemeli. Hastalara alerjenlerden sakınma ve epinefrin otoenjektörleri hakkında bilgi verilmeli.
- Vazopressör bilinci: Şok var şok var, dört tipten bir çırpıda bahsedebiliriz ve her birinin farklı etiyolojileri mevcut. Obstrüktif (masif pulmoner emboli, pulmoner hipertansiyon, sağ ventrikül kusurları, kardiyak tamponad, tansiyon pnömotoraks). Hipovolemik (hemoraji ve non hemorajik). Kardiyojenik (miyokard iskemisi, disritmi, kapak kusurları). Distribütif (septik, anafilaktik, nörojenik, akut adrenal yetmezlik) onlara verilen adlar. Bu tip durumlar vazoaktif destek tedavileri gerektirmekte. Hidrasyon (30 mL/kg), norepinefrin, vazopressin, epinefrin, fenilefrin ve dopamin silahlarımız. Hemorajik şokta vazopressör değil de kan ürünleriyle resüsitasyon önerilmekte ve MAP>65, idrar çıkışı 0.5 cc/kg/saat ile.
Kaynak
J Intensive Care Med. 2012 May-Jun;27(3):172-8.
Int Arch Allergy Immunol 2013;162(3):193-204.
Circ Cardiovasc Interv 2010;3(3):200-207.
Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa
