Post entübasyon hipotansiyon
- Her şey yolunda gitti, entübasyon sorunsuz tamamlandı. Doğru paralitik, yerinde tüp boyutu, hipoksiden fakir vokal kord pasajı, tam rahatladın, dışarı çıkayım, tek şekerli çayımı içeyim derken haber geliyor, hastanın tansiyonu 60 mmHg deniliyor, çayı sokaktaki masaya terk ediyor, kırmızı alana dönüyorsun.
- Aklına ilk sıvı bolusu geliyor, şelaleler misali, sonra meslektaşının şu sözlerini duyuyorsun.
- Acaba hipotansiyonun nedenini mi araştırsak?
- Karşında post entübasyon hipotansiyon var, illa ki bir sebebi olmalı diye düşünmeye başladın.
- Diğer, yani üçüncü meslektaşın HAVAH ESTİH diyor, resüsitasyon odasındaki herkes şaşırıyor, hem bu anlamsız cümleye, hem kelimelerdeki acayipliğe, hem de ortalıkta rüzgardan eser olmamasına.
- Ve anlatmaya başlıyor.
- H-heart (tamponad): Travma hastası olabilir veya anti-koagülan kullanan biri, hatta son dönem böbrek yetmezlikli, kanser hastası mesela, hepsi perikardiyal sıvı yapar, sağ ventrikül çöker, tansiyon düşer, bu tip hastalara spontan ventilasyonu bozmadan uyanık entübasyon gerekebilir, perikardiyosentez hazırlıkları için nedenin oldu.
- A-asidoz: ETCO2’yi entübasyon tüpüne iliştirdin ve 80 rakamını gördün, hastada tip 2 solunum yetmezliği var, solunumsal asidoz her yerde, şimdi hatırladın, bu hastada KOAH vardı, ventilatörün ekspiryumunu arttırdın (I/E: 1/3), oksijeni 8 cc/kg, solunum sayısını 30 yaptın, şimdi karbondioksit düşünsün. Bu arada hiç bikarbonat vermedin çünkü solunumsal asidoz karşındaki.
- A-anafilaksi: Ketamin veya etomidat kullandın paralizan öncesi, bu güzel ama soramazsın ki hastaya, pardon efendim siz de sedatif ajanlara çoklu reaksiyon var mı diye, elektif değil acil yaklaşım bizdeki, kaldı ki roküranyum ve süksinilkolinle karşı daha çok bildirildi anafilaksi, eğer anafilaksi ise, Göksel’in dediği gibi, tam da şu an tedavisini yapman gerekiyor, hazır tansiyon düşükken.
- H-Hipovolemi: Hemoraji/sepsis/anafilaksi bize sesleniyor, hepsi hipovolemi nedeni ve post entübe hastanın düşük sistolik sebepleri, hastayı neden entübe ettiğini unutmamak ve patolojiyi yok etmek gerekir.
- E-elektrolitler: Süksinilkolin (major yanık/crush yaralanma/son dönem böbrek yetmezliği/malign hipertermi/inme öyküsü/spinal kord yaralanması/uzun yoğun bakım yatışında kontraendike) ve hiperkalemi yan yana hiç iyi durmazlar çünkü potasyum değeri kanda iyicene yükselir. Süksinilkolin sonrası hipotansiyonda potasyuma kuşku ile bakılmalı, gerekirse kalsiyum tedavisi başlanmalıdır.
- S-stacked (yığılmış, birikmiş nefes): Obstrüktif akciğeri olanlar üstü açık hızlı giden arabada nefes almaya çalışan insana benzer, sadece nefes alır hiç veremez. Akciğer kullanılamayan oksijenle birikir birikir birikir ve intratorasik basınç artar, venöz dönüş bozulur, sonuçta hipotansiyon gelişir. Oto-PEEP önlenmeli, ekspiryum uzatılmalıdır.
- T-tansiyon pnömotoraks: Yatak başı USG ile tansiyon pnömotoraks dışlanmalı, gerekli durumda tüp torakostomi uygulanmalı. Entübasyon sonrası pnömotoraks gelişebilir, unutulmamalı.
- İ-İndüksiyon ajanı: Propofol mesela, tansiyonu yerçekiminin aksi istikametine doğru çeker, sedasyon dozu azaltılmalı, sıvı veya inotrop bolusları önlem için gerekebilir.
- H-pulmoner hipertansiyon: Pulmoner hipertansiyonda entübasyon son gördüğün kabus kadar rahatsız edicidir. Hipovolemi/hipoksi/hiperkarbi, evet hepsi sağ ventrikül için bu hayatı zorlaştıran faktörlerdir, norepinefrin vermen gerekebilir veya altta yatan etyoloji eritilmelidir.
- Perikardiyal alanda sıvı saptanan hastanın INR’si 9 ölçülüyor, kalp damar cerrahisi perikardiyosenteze çağırılıyor, öyle hızlı tedavi başlanıyor ki çayın bile soğumuyor, şekeri ancak erimiş oluyor.
- Post entübasyon hipotansiyon önlenebilir.
Hipo
https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2020.10.026
https://doi.org/10.1016/j.ajem.2017.07.019
Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa
