Menenjit

Tekrar ediyorum, beni neyle itham ettiğinizin farkında değilsiniz! Bataklığın kenarında elimde sönmüş bir fener ve aklımı yitirmiş bir halde bulunmamın yarattığı şüphenin farkındayım. İçinde bulunduğum durumu düşünün! Savaş zamanındayız; her gölgede bir İngiliz casusu ya da firari arıyorsunuz. Ancak yemin ederim ki onu ben öldürmedim. Onu benden alan şey, İngiliz süngüleri ya da bu dünyanın topçuları da değildi.

O gece, Londra’nın üzerine çöken o lanetli sisin altında, onunla birlikte terkedilmiş yoldaki o tekinsiz bölgeye gitmemizin sebebi, sizin askeri haritalarınızda yer almayan bir sırdı.

Otomobilimiz yoktu; bizi oraya taşıyan, onun bizzat seçtiği, sinirleri alınmış gibi sakin duran iki kara attı. Fenerlerimizin titrek ışıkları, rüzgârın eğdiği selvi ağaçlarının altında göz kırpıyordu.

Oraya vardığımızda limandan gelen boğuk top seslerini duyabiliyorduk. Savaş devam ediyordu ama bana dönüp, “Aşağıda, insanoğlunun birbirini boğazlamasından çok daha kadim dehşetler var desem ne derdin,” diye sordu.

Bulduğumuz yer nasıl mıydı? Eski bir maden ocağı veya kadim bir yeraltı geçidi, ne derseniz deyin… Granit kapak yosun tutmuştu. Küreklerle toprağı kazıp kapağı kaldırdığımızda, yeryüzüne ait olmayan o çürük koku genzimi yaktı. Fenerlerimizin ışığı aşağıyı aydınlatmaya yetmiyordu.

“Ben aşağı ineceğim” dedi, sesindeki titremeyi bastırmaya çalışarak. “Sen burada, bekleyeceksin. Eğer bir şey olursa, sakın aşağı gelme. Kapağı kapat ve kaç. Anlıyor musun?”

Dakikalar saat gibi geçiyordu.

Dayanamadım ve “Ne görüyorsun?” diye çaresizce bağırdım.

Ses yoktu, nedenini bilmiyordum ama bir anda baş dönmem, bulantı, halsizlik gibi şikayetlerim başlamıştı. Muhtemelen, yıllardır kapalı duran yapının içine birikmiş zehirli gazlar nedeniyle olmalıydı. Ama ne yapabilirdim ki! Onu benden başka kimse kurtaramazdı…

Enfeksiyöz menenjit, acil tıpta “zaman beyindir” prensibinin en geçerli olduğu, mortalitesi yüksek ve kalıcı nörolojik hasarlarla seyreden acillerden. Kalıcı fokal defisitler, işitme kayıpları ve diğer sekeller… Keşke tüm menenjitler kitabi semptomlarla başvursaydı.
1. “Klasik Triad” Yanılgısı
Ateş, ense sertliği ve bilinç değişikliğinden oluşan klasik triad, hastaların sadece yarısında görülür. Hatta tamamen iyi gözüken menenjitler bile vardır. Az miktarda kognitif disfonksiyon, biraz unutkanlık, hafif bir huzursuzluk, ara ara saçma cümleler gibi…
Triad yoksa menenjit yoktur dememek gerekir. Bilirsiniz, Kernig/Brudzinski/ense sertliği menenjitle yan yana yürür. Peki, gerçekten bu bilgi doğru mu? Kısmen diyebiliriz (< %33). Ancak yaşlılarda ve immünsupresiflerde sadece hafif bir konfüzyon veya halsizlik tek bulgu olabilir. “Jolt Accentuation” (başın hızlıca sağa sola çevrilmesiyle baş ağrısının artması) duyarlı bir testtir ancak yine de yokluğu hastalığı ekarte ettirmez.
Bakteriyel, viral, fungal ve paraziter patojenler gibi nedenleri vardır. Viral nedenler kendini sınırlama eğiliminde iken, bakteriyel ajanlar mortaldir. Söylemlerimiz daha çok bakteriyel etiyoloji için olacak.
2. Antibiyotik Gecikmesi (LP ve BT Beklemek)
Menenjitte prognozu belirleyen en önemli faktör antibiyotik başlama süresidir. Lomber Ponksiyon (LP) yapmak veya Bilgisayarlı Tomografi (BT) sonucunu görmek için antibiyotiği geciktirmek yanlış olacaktır. Eğer LP hemen yapılamıyorsa veya LP öncesi BT gerekiyorsa (KİBAS şüphesi), kan kültürleri alındıktan hemen sonra ampirik antibiyotik başlanmalıdır. BT ve LP, antibiyotik verildikten sonra da yapılabilir; bu, kültür sterilitesi hariç, hücre sayımını ve biyokimyayı ilk birkaç saatte dramatik şekilde değiştirmeyecektir.
Başka bir değişle LP’de bir çeşit fizik muayene bulgusudur. Özellikle açılış basıncı, bulanık yapısı ile. Bu bulgular makroskopik olarak görülür. BOS’taki artmış WBC, protein; azalmış glukoz (BOS glukoz/kan gukoz < 0.4) bakteriyel menenjit tanısını destekler. Ancak unutmamak gerek! Erken evre bakteriyel menenjitte bu bulgular hemen görülmeyebilir. Demek istediğim BOS kriterleri uymuyor, bu hasta olsa olsa viral menenjittir demek masif hatayla karşımıza çıkar. Hasta, beklenen immün yanıtı yavaş gösteriyor olabilir. BOS bulguları “viral gibi” görünüyor diye bakteriyel tedaviyi kesmek doğru olmaz. Listeria gibi bazı bakteriyel etkenler veya kısmi tedavi almış hastalar, atipik BOS bulguları gösterebilir. Kültür sonuçları (veya PCR panelleri) çıkana kadar bakteriyel menenjit tedavisine devam edilmelidir.
İş LP noktasına kadar geldiyse ve sonuçlar klinik ile korele değil ise klinik takip için hasta hastaneye yatırılmalıdır.
3. Steroid Zamanlaması
Deksametazonun, S. pneumoniae menenjitinde, mortaliteyi ve işitme kaybı gibi sekelleri azalttığı kanıtlanmıştır. Deksametazon, ilk doz antibiyotikten 15-20 dakika önce veya antibiyotikle eş zamanlı verilmelidir. Antibiyotik bakteri üzerinde sitotoksik etki yaratacak, parçalana bakteriyel ürünler immün kaskat fırtınası yapacaktır. İşte bu fırtınanın başlamasını önlemek için deksametazon önceliklidir.
4. “Normal BT” Güveni
BT’nin normal olması KİBAS’ı (kafa içi basınç artışını) tamamen ekarte etmez veya menenjitin dışlandığını göstermez. BT, kitle etkisini (abse, tümör, kanama) veya immünsüpresyon, SVO öyküsü, fizik muayenede fokal defisit, papilödem, yeni tanı epilepsi gibi durumlarda olası kafa içi patolojileri dışlamak için LP öncesi bir güvenlik basamağıdır. Ama tabii ki menenjitin kendisi BT’de görülmeyebilir.
5. Antibiyotikler
Seftriakson, Sefotaksim, Vankomisin, Ampisilin, Deksametazon tedavi seçenekleridir. Bazı çalışmalar, kortikosteroidlerin, Lİsteria menenjitinin mortalitesini arttırdığını saptamıştır.
Özetle; ense sertliği yoksa menenjit yoktur demek doğru değildir, ateş + baş ağrısı + “Jolt Accentuation” (başın hızlıca sağa sola çevrilmesiyle baş ağrısının artması) anlamlıdır, tanı için LP gerekir, LP öncesi BT: KİBAS bulguları/immünsüprese/fokal nörolojik bulgu/papilödem/yeni tanı epilepsi gibi durumlarda istenmelidir, antibiyotik başlamak için LP’yi beklemek doğru olmayacaktır.