İnme Trombolitik Tedavi Protokolleri

İnme Trombolitik Tedavi Protokolleri

- Bölüm: Nörolojik Aciller
3842
1
@AYDIN SARIHAN

Akut Stroke Tedavi

Trombolitik Tedavi Kontrendikasyonları

  • Son 3 ay içinde inme veya ağır kafa travması öyküsü
  • Herhangi bir SSS harabiyet öyküsü (intrakranyal veya spinal cerrahi, neoplazm
  • Bilinen veya şüpheli intraserebral hematom öyküsü
  • AV malformasyon ve anevrizmatik SAK öyküsü
  • SAK düşündüren semptomlar (BT negatif olsa da)
  • Tedaviye rağmen SKB >185 mmHg veya DKB >110 mmHg
  • Kan basıncını gereken sınıra çekmek için agresif tedavi ihtiyacı (IV ilaç gerekl
  • Hızlı düzelen nörolojik defisit, minör defisit (NIH<4 (afazi ve hemianopsi hariç defisit: tek ataksi, tek duysal, tek dizartri, hafif güçsüzlük), koma
  • NIH>25
  • Diyabet ve geçirilmiş inme öyküsü
  • İnme başlangıcında nöbet
  • Son 48 saatte heparin alıyor olup aPTT normalin üst sınırının üstünde ise
  • Oral antikoagülan kullanımı (INR>1,3)
  • Trombosit <100.000/mm3
  • KŞ > 400 mg/dl veya < 50 mg/dl
  • BT’de MCA alanının 1/3’ünü aşan infarkt bulguları (erken indirekt infarkt bulguları, erken hipodensite, kitle etkisi)
  • >80 yaş
  • Son 10 gün içerisinde majör cerrahi veya önemli travma
  • Sistemik AV malformasyon veya anevrizma
  • Manifest veya son 6 ay içinde geçirilmiş önemli bir kanama bozukluğu (ciddi kanama)
  • Bilinen hemorajik diyatez
  • Son 10 günde erişilemez yerde damar ponksiyonu (ör: subklavia veya juguler ven ponksiyonu vs)
  • Son 10 günde geçirilmiş travmatik veya uzun sürmüş CPR (2 dakika)
  • Son 10 günde obstetrik doğum
  • Karaciğer yetmezliği, siroz, portal hipertansiyon (ösofagial varis), veya aktif hepatit gibi şiddetli hepatik fonksiyon bozukluğu
  • Hemorajik retinopati (görme bozukluğu olan diyabetik hasta) ya da başka hemorajik oftalmolojik tablolar
  • Bakteryel endokardit, perikardit
  • Akut pankreatit
  • Son 3 ay içinde belgelendirilmiş ülseratif GIS hastalığı
  • Kanama riski yüksek neoplazmalar
  • Kontrol altında olmayan, şiddetli arteryel hipertansiyon

 
 

Hiperglisemi Tedavi Protokolü

Glukoz ≥180 mg/dl ise subkütan kristalize insülin protokolü: Hedef, kan şekerini 140-180 mg/dl arasında tutmaktır.
Protokol

  • >350 mg/dl ise IV insülin tedavisine başlayın
  • 300-349 mg/dl ise 12 U kristalize insülin SC
  • 260-299 mg/dl ise 10 U kristalize insülin SC
  • 220-260 mg/dl ise 8 U kristalize insülin SC
  • 180-219 mg/dl ise 6 U kristalize insülin SC
  • 140-179 mg/dl ise 4 U kristalize insülin SC

Trombolitik Kan Basıncı Tedavi Protokolü

Tedavi öncesi:

Sistolik >185 mmHg veya Diastolik >110 mmHg (5 dakika ara ile 3 kere ölç. Hedef OKB’yi 120-130 mmHg’ye düşürmektir. Hedefe ulaşmak için ortalama kan basıncının %15-20’den fazla düşürülmesini gerektirecek kadar yüksek  kan basıncına müdahale edilmemelidir.)

  • Brevibloc premix® ((10 mg/ml, Esmolol 250 ml torba)) IV Bolus: 500 mikgrogram/kg/dak, sonrasında 50 mikgrogram/kg/dak

VEYA  Nitroderm TTS® 5 mg flaster
 

Trombolitik Tedavi sırası/sonrası:

Diastolik >140 mmHg

  • Niprus (5ml/60 mg sodyum nitroprusid) %5 Dekstroz 500 cc içerisine 1 amp Niprus (60 mg) konur. Işıktan korunmalıdır. 0.5 mikgrogram/kg/dakika başlanır, doz yavaş yavaş arttırılır ve ani kesilmez.

Sistolik >230 mmHg veya Diastolik: 121-140 mmHg

  • Niprus (5ml/60 mg sodyum nitroprusid) %5 Dekstroz 500 cc içerisine 1 amp Niprus (60 mg) konur. Işıktan korunmalıdır. 0.5 mikgrogram/kg/dakika başlanır, doz yavaş yavaş arttırılır ve ani kesilmez.

Sistolik: 180-230 mmHg veya Diastolik: 105-120 mmHg

  • Esmolol (Brevibloc premix® )(10 mg/ml, Esmolol 250 ml torba) IV Bolus: 500 mikgrogram/kg/dakika, sonrasında 50 mikgrogram/kg/dakika.
Esmolol (Brevibloc® Premix) IV Uygulama Protokolü
Ağırlık (kg) 50 60 70 80 90 100
Bolus:500 µgr/kg/dak 2.50 ml/dak 3.00 ml/dak 3.50 ml/dak 4.00 ml/dak 4.50 ml/dak 5.00 ml/dak
İdame Hız (k*:10mg/ml)            
50 µgr/kg/dak 0.25 0.30 0.35 0.40 0.45 0.50
100 µgr/kg/dak 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00
150 µgr/kg/dak 0.75 0.90 1.05 1.20 1.35 1.50
200 µgr/kg/dak 1.00 1.20 1.40 1.60 1.80 2.00
250 µgr/kg/dak 1.25 1.50 1.75 2.00 2.25 2.50
300 µgr/kg/dak 1.50 1.80 2.10 2.40 2.70 3.00

 

İnme trombolitik tedavi

rt-PA Doz Nomogramı
Total doz=0.9 mg/kg (Uygulanacak dozu belirlemek için hastanın ağırlığına en yakın ağırlığın dozlarını kullanın)

Hasta Ağırlığı Total doz Bolus dozu İnfüzyon dozu
40 36 3.6 32.4
43 38.7 3.6 34.8
46 41.4 4.1 37.3
49 44.1 4.4 39.7
52 47.7 4.8 42.9
55  49.5  5.0 44.5
58  52.2 5.2  47
61  54.9 5.5 49.4
64  57.6  5.8  51.8
67  60.3  6.0  54.3
70  63 6.3 56.7
73  65.7  6.6  59.1
76  68.4  6.8  61.6
79  71.1  7.1  64
81 72.9  7.3  65.6
84  75.6  7.6  68
87 78.3  7.8  70.5
90  81  8.1  72.9
93 83.7  8.4  75.3
96 86.4  8.6  77.8
99 89.1  8.9  80.2
>100 90.0  9.0  81.0

beyin
 
 

Trombolitik Sonrasında izleme

  • Tedavi sonrası en az 24 saat kesinlikle ASA, klopidogrel, heparin SC, IV,düşük molekül ağırlıklı heparin vermeyiniz.
    İzleme
    •Sistemik kanama
    •Nörolojik
    -Bilinç (NIHSS 1. item) 15 dakikada bir 2 saat süresince    Girişe göre artış: hekime haber ver-Motor defisit (NIHSS 5. ve 6. item) 15 dakikada bir 2 saat süresince     Girişe göre artış: hekime haber ver
  • Kan basıncı ve diğer vital parametreler:
    Uygulama sonrası 2 saat: 15 dk
    Sonraki 6 saat: 30 dk
    24 saat sonuna kadar: 60 dk
    KB ≥185/110 mmHg: tedavi et
    24. saatte kontrol BT yapılmalıdır.
    24. saatte NIH Skoru tekrarı yapılmalıdır.
    1. hafta NIH Skoru ve Rankin Skoru
    3. ay NIH Skoru, Rankin Skoru ve Barthel
  Kaynak: Türkiye Nöroloji Derneği