Aort Diseksiyonu

Aort Diseksiyonu

- Bölüm: Cerrahi Aciller
6904
2
@AYDIN SARIHAN
aort diseksiyonu

Aort Diseksiyonu Nedir ?

Aort damarı duvarı 3 tabakadan oluşur. bunlardan iç tabakasının harabiyeti sonucu aort diseksiyonu oluşur. Kan, damar duvarının orta tabakasına girerek ilerler. iç ve dış damar tabakası arasında ayrılma olur.
Çıkan aorta ve ligamentum arteriosum intimada rüptür oluşursa gerçek ve yalancı lümen oluşur. Diseksiyon proksimale ve/veya distale ilerleyebilir. Diseksiyon iç tabakaya girdiğinde semptomlar kaybolur. dış tabaka (Adventisya) tabakasında oluşan diseksiyon ise ölümcüldür.
Aort Diseksiyonu Sınıflaması:

I- Stanford sınıflaması:

  • Tip A: Çıkan aorta
  • Tip B: İnen aorta

II- DeBakey sınıflaması:

  • Tip I: Çıkan aorta, aortik ark ve inen aorta
  • Tip II: Sadece çıkan aorta
  • Tip III: Sadece inen aorta

 

Tip A :Aort diseksiyonu olan hastaların çoğunda aort çapı <5.5 cm • Elektif cerrahi için doğru bir rehber oluşturmuyor. Aort diseksiyonu şüphesi olan hastalar aort çapı dışındaki diğer metodlar açısından sorgulanmalı (Aortic diameter ≥5.5 cm is not a good predictor of type A aortic dissection circulation 2007) • IRAD çalışmasındaki tip A Aort diseksiyonuolan 591 hastanın kayıtları:

  • Max.aort çap ort.5.3 cm ;349(%59) hastanın aort çapı <5.5 cm ve 229 (%40) hastada aort çapı <5.0 cm
  • Bağımsız risk faktörleri: HT ,ağrı, artmış yaş
  • Mortalite aort çapıyla ilişkisiz (Aortic diameter ≥5.5 cm is not a good predictor of type A aortic dissection circulation 2007)

 

  • Torasik aort diseksiyonlu hastaların çoğu ani başlangıçlı şiddetli ağrı ile başvurur (%84sensitif)
  • Ani başlayan ağrı yoksa Aort diseksiyonu olasılığı azalır (negatif LR 0,3 ;%95 CI 0,2-0,5
  • Hastada yüksek kan basıncı %49
  • Diastolik üfürüm %28
  • Nabız defisiti veya KB farkı %31
  • Fokal nörolojik defisit %17

(Does this patient have an acute thoracic aortic dissection:(Jama )

  • Distolik üfürüm pretest probability çok az değiştirmekte (positif LR 1.4;%95 CI,1.0-2

• Nabız/ KB farkı ve nörolojik defisit hastalığın olasılığını artırıyor (positif LR sırasıyla5.7-6.6-33.0)

  • X-Ray genellikle anormaldir (%90 sensitif)
  • X-Ray normalse diseksiyon olasılığı düşüktür(negatif LR 0.3;%95 CI 0.2-0.4)
  • Buna rağmen klinik ;Aort diseksiyonu dışlamada yetersiz (Does this patient have an acute thoracic aortic dissection (Jama )

Torasik Aort diseksiyonunda karotit artere ilerleyen diseksiyon sonucu inme gelişebilir. Spinal korda bası yaparsa parapleji oluşur. Aort kökü diseksiyonu perikardial tamponata yol açar. Bulantı, kusma ve diaforez sıktır. Hastalar endişelidir ve ölüm korkusu taşır. • IRAD çalışmasındaki tip A Aort diseksiyonu olan 674 hastanın 126’da kardiak tamponad bulunmuş. Senkop,bilinç değişikliği,erken mortalite; kardiak tamponatı olanlarda daha fazla. Senkop,bilinç değişikliği, X-Ray’de mediasten genişliği saptamak kardiak tamponadıdestekler ve bu hastaların acil operasyona gitmesinde yol gösterici olabilir. Muayenede: sıklıkla bulgu yoktur.

  • Aort yetmezlik üfürümü
  • Radial, femoral ve/veya karotit arterde azalmış pulsasyon varlığı
  • Ekstremiteler arası kan basıncı değişikliği
  • Hipertansiyon ve taşikardi
  • Hipotansiyon
  • Perikardial tamponad bulguları
  • Ses kısıklığı
  • Larengeal sinir basısı
  • Horner sendromu
  • Superior servikal sempatik ganglion

TANI
1-Ağrı (yırtıcı vasıflı)
2-X-Ray’de mediastende genişleme
3-Nabız veya KB açığı

  • Hiçbiri yoksa düşük olasılık %7
  • Ağrı ve mediastende genişleme (%31-%39)
  • Nabız veya KB açığı ya da 3 bulgu varsa yüksek olasılık (%83)
  • Nabız defisiti; tip A aort diseksiyonunda yaygın bir bulgudur ve hastane içi advers olaylar için yüksek risklidir. Bu bulgu ;akut göğüs ağrılı hastaların tanısında ve hangi hastada agresif stratejileri uygulamamız konusunda yol gösterici olabilir
  • %99 AAort diseksiyonu olan hastada D-Dimer 400ng/ml↑(median D-Dimer 8610ng/ml) (Am. J.cardiol.2002 Crit. Care Medicine 2006 may)
  • D-Dimer yüksekliği diseksiyon uzanımı ve hastane içi mortalite ile korele bulunmuştur. Akut aort diseksiyonunun dışlanmasında rutin d-dimer kullanımını desteklemektedir. D dimer < 0,1μg/ml olması bütün vakalarda diseksiyonu dışlamaktadır. İlk 24 saatte D- dimer < 500 ng/ml olması güvenilir şekilde AAort diseksiyonu’nu dışlayabilir.
  • CRP, troponin, LDH, lökosit sayısının yararı gösterilememiş.
  • En sık Ekg bulgusu: ST depresyonu
    • – Stanford tip A’da daha sık bulgu
    • – %8 hastada ST elevasyonu (Akut myokard infarktüsü ile karışabilir)

Tanıda: Görüntüleme yöntemleri: X-Ray: Çoğu bulgu nonspesifik

  • Mediastende genişleme (%25)
  • Kalsiyum bulgusu (patognomonik)
  • Aortada çift dansite
  • Aort topuzunun silinmesi (%66)
  • PA gölgesinin silinmesi
  • Trakeanın sağa deviasyonu
  • Sol ana bronkus üzerine bası
  • Yeni gelişen sol plevral efüzyon
  • Assendan ve dessendan aort boyutlarında değişme

Bilgisayarlı Tomografi

  • %83-100 sensitif,%87-100 spesifik
  • Tip A ve B diseksiyonların ayrımını sağlar
  • False lümen ayrımını sağlar
  • Aort dallarının tutulumu hakkında bilgi verir
  • Diğer patolojilerin tanısını sağlar(ör:perikard effüzyonu)

BT dezavantajı: Kontrast madde reaksiyonu, kapak fonksiyonu,intimal yırtık yeri hakkında yeterli bilgi vermez. Anjiografi:

  • Sensitivite %88 (%83-94)
  • Spesifite %94 ( %87-100)

Anjiografi Avantajları

  • Aortanın anatomik özellikleri hakkında bilgi verirAort Diseksiyonu
  • Aort yetmezliğini gösterir
  • Tip A-B diseksiyonu ayırabilir

Anjiografi dezavantajı

  • Yalancı lümenin trombozisi nedeniyle yanlış yorumlanabilir(clas 2 diseksiyon tanısında yetersiz)
  • İnvaziv ,zaman alıcı ,pahalı

MR Anjiografi:

  • Acil servis için uygun değil
  • Sensitivitesi %90
  • Spesifitesi >%95
  • Kontrast kullanımı yok
  • BT’ye göre daha uzun zaman alır.

Transözefageal eko (TEE):

  • Prosedürü tolere edemeyenler (%3) sedasyon veya genel anestezi gerektirir.
  • Sensitivite %97-%100 ve spesifite %97-%99
  • Bilinen özefagus hastalığı olması rölatif kontraendikasyon oluşturur.
  • Sensitivitesi %97-99
  • Spesifitesi %97-100,

Diagnostic Accuracy of TEE, Helical CT,and MRI for SuspectedThoracic Aortic Dissection;SystematicReview and Meta-analysis

Görüntüleme tekniği Çalışma sayısı Sensitivite(%) Spesifite(%) Pozitiflikelyhoodratio Negatiflikelyhoodratio
TEE 10 98(95-99) 95(92-97) 14,1(6,0-33,2) 0,04(0,02-0,08)
Helical CT 3 100(95-99) 98(87-99) 13,9(4,2-46,0) 0,02(0,01-0,11)
MRI 7 98(95-99) 98(95-100) 25,3(11,1-57,1) 0,05(0,03-0,10)

• Hastane içi mortalitenin bağımsız belirleyicileri; HT,tip A diseksiyon,perikardiyal/plevralefüzyon,TTE da assendan aortada saptanan intimal flap,akut renal yetmezlik • Bu bulguların saptanması ve mortalitenin belirlenmesinde TTE faydalıdır (Predictors of in-hospital mortality in patients with acute aortic dissectionint. J.cardiol.2005)
Tip B Aort diseksiyonu: (Update on outcomes of acute type B aortic dissectionann thorac surg 2007) • Operasyon için endikasyon; rüptür, aort expansion, retrograd diseksion, malperfüzyon(visceral,periferal),geçmeyen ağrı • Toplam mortalite %8.8 :%17 cerrahi girişim yapılanlar,%7.4 medikal tedavi alanlar • Mortalite için tek bağımsız risk faktörü; rüptürAort Diseksiyonu
TEDAVİ:

  • Stanford Tip A: Cerrahi
  • Stanford Tip B: Medikal

Cerrahi tedavi endikasyonları:

  • Stanford Tip A
  • Aort çapında progressif artış
  • Hematom çapında artış
  • Aort rüptürü
  • Uygun analjezik tedaviye rağmen geçmeyen ağrı
  • Plevral kaviteye kanama
  • Sakküler anevrizma gelişmesi
  • Aort Diseksiyonu

Aort Diseksiyonu Antihipertansif tedavi

  • (-) inotropik ajanlar (beta bloker) kullanılır.
  • Optimal kalp hızı 60-80/dk
  • Optimal kan basıncı yok. Hedef tansiyon:100-120 mmHg
  • Esmolol başlangıç 500 mikrogr/kg 1 dk’da. İnfüzyon dozu 50- 150 mikrogr/kg/dk
  • Metaprolol her iki dakikada 5 mg, toplam üç kez IV bolus. İnfüzyon dozu 2- 5 mg/st
  • Labetolol 20 mg IV,40-80mg 10 dk’da bir tekrarlayan dozlarda .max.doz 300 mg
  • Ca kanal blokerlerieğer beta blokerler kontraendike ise kullanılabilir.
  • Nitroprussid ileri tedavi için kullanılır. Beta bloker başlandıktan sonra verilmeli.
  • Başlangıç dozu 0.3 mikrogr/kg/dk IV. Yakın takip gerekir.
  • Hipotansiyon gelişirse sıvı ve kan ürünleri verilmelidir.Norepinefrin,fenilefrin verilebilir
  • Hastalar cerrahiye hızlı gönderilmeli
  • İnen aorta cerrahi açıdan risklidir
  • Asemptomatik abdominal ve torasik aort anevrizmaları uygun şekilde ayaktan tedavi edilerek yönlendirilmelidir.