Acil tıp

Kardiyak arrest sonrası spontan ritime dönüş kadar iyisi yoktur, peki ya sonrası, bitti mi yani her şey. Hipotansiyon (MAP<65 mmHg-kristaloid, kan, inotrop) ve hipoksiden uzak durulmalı (Sat<%94 ise PEEP 5, Fi02 başlangıçta %100), ARDS (Pa02/Fi02 < 200-tidal volüm 6 ml/kg) bilincinde olunmalı, arrest etiyolojisini açıklamak için çabada bulunulmalı (spontan ritmi dönene hemen EKG/5H-5T farkındalığı), hipotermi ünitesi var ise kullanılmalı, hiperglisemiden (144-180 mg/dl arasında olunmalı) uzak durulmalı, hasta sessiz sedasız nöbet geçiriyorsa (paralize olduğu için klinik oluşmayabilir) EEG çekilip gerekirse anti-epileptik başlanmalıdır. Bütün bunlar size daha çok canlanma ile dönüş yapacaktır ve bu süreç hasta yakınlarıyla tıbbi dilden bağımsız paylaşılmalıdır.
Hipotermi ünitesi var diyelim, o zaman makalelerden bahsetmek doğru olacak. HACA çalışmasında VF arrest sonrası yaşama tutunanları 32-34 derecede 24 saat soğuttuğunuzda ve 8 saat içinde pasif ısıtmaya bıraktığınızda hipotermi grubunda %55’lik nörolojik iyi olma hali bildirildi (CPC skoru1-2 puan). Tamam biliyoruz soğutmak beraberinde koagülopati/disritmi/hiperglisemi/sepsisi getirebilir ve bu durumlar için tetik olmak gerekir. Hipertermi ise hiç istenmeyen, post arrest spontan ritimlilerde > 37.5 dereceden son derece uzak durulmalı denilmekte.
Öldüren sırt ağrıları atlanabilir: Öldürmeyen allah öldürmüyor desek de bazı sırt ağrıları süründürmekten öte öldürebilir. Aort diseksiyonu, abdominal aort anevrizması, spinal epidural abse, kauda equina sendromu, spinal fraktür nedenli veya kanserin kitle etkisi ile oluşan spinal kompresyon sırt ağrısının mortal morbitleridir.
Digoksin normalliği ve toksisitesi: Hasta bradikardik ve digoksin ile diüretiği harmanlamış geçinip gidiyor. Serum digoksin düzeyi normal ancak serum potasyum düzeyi düşük. Bu tip hastalarda serum potasyum (ve magnezyum) düşüklüğü digoksinin hücreler tarafından istenmeyen miktarda emilme nedeni olacak. Neden mi? Digoksin ve potasyum hücre içine kanallar aracılığı ile yarışarak girer. Potasyum düşüklüğü durumunda digoksin en güçlü muhalifini kaybetmiştir. Bu nedenle hızla hücre içine yerleşir. Magnezyum ise potasyumun ikiz kardeşidir. Dirençli hipopotaseminin nedeni olan hipomagnezemiyi hatırlayın.
Gastrointestinal kanamada risk sınıflaması bilinmeyebilir: Aktif gastrointestinal kanama için bağımsız risk faktörlerini puanlamak gerekirse. 1) Nazogastrik yıkamada kan olması: 6 puan. 2) Hemodinamik instabilite: 4 puan. 3) Hemoglobinin < 8 g/dl olması: 4 puan. 4) WBC > 12 K/mm³: 3 puan. Üç ve daha az puan değeri taşıyan gastrointestinal kanamalar ‘ölüme daha var’ çağrısı yapar.
Transplant hastalarında tipik karın ağrısı bekleme: Transplant hastalar insan eli ile immünsüprese hale getirilir. İnsanın içine konulan yabancı dokunun eski dokular tarafından kabulü için vücut içi yalancı bir ateşkes hali yaratılır. Ama kitap burada bitmez, satması için mutlaka sonunda biri ölmelidir. Transplant edilmiş böbreğin üreteri kısalır, bu nedenle fırsatçı enfeksiyonların böbrek kapsülü istilası daha hızlı olacak, halihazırda immünsüprese olan hasta pyelonefrit için risk altında kalacak. Bu hastalarda büyük patlamadan beri bilinen inflamasyonun ‘rubor, calor, dolor et tumor’ bulgularını beklemeyin. Hepato-renal toksik ilaç yükü olan bu kişilerin acil servise başvuru durumlarında geniş biyokimya çalışılmalı, batın içi apse, tromboz ve peritonit ön tanıları acil tıp asistanının kulaklarında çınlamalı.
Humerus başı kırığı: Humerus başı öyle kolay kolay kırılmaz. Tabii ki hasta genç ise. Osteoporotik ileri yaşın ise humerusu kağıt gibi olduğundan ev içi düşmelerde bile yerinden ayrılır. Hasta rahat bir şekilde omzunu oynatamaz. O her aksta danseden omuz başı gitmiş yerine Blasımın Domuzu gelmiştir. Peki nasıl tedavi edelim kaptanlar. Ayrışması minimal ise (<10 mm veya açılanma 45 dereceden az), şekilde olduğu gibi, omuz kol askısı yeterli olacak. Ayrışan kemikler kapalı redüksiyon ister. Parçalı ayrışmalar ise ameliyata gider.

Ultrason ile anevrizma tanılama bilinmeyebilir: Madem ultrason artık fizik muayenenin bir parçası o zaman herkes bu cihazı bilmeli. Ancak ilk koşul acil servisinizde bulunmalı. Literatüre kısa bir göz attığımızda karşılaştığımız patolojik değerler renal düzeyde aortik çapın anterior-posterior veya transvers düzlemde >35 mm üstünde olması veya aort dilatasyonunun 30 mm üstü olması şeklinde. Değer etkin bir tetkiktir ancak kullanıcı bağımlıdır. Yetkin elleriniz olması için sürekli pratik yapın. Unutulmaması gereken noktalardan biri de ultrasonunuzun çağrıldığında gelmesi ve kişilik kazanması için ona bir ad verilmesi gerektiğidir. Rıfkı, Sıtkı, Cezmi, Aynur önerilerden birkaçı.
Nodal Ritm: Not-Al’dan gelir. Daha çok not-alan kişilerde saptanır. Not alma sırasında sürekli oturur pozisyonda kalan kişinin artık sinüs düğümü uyarı oluşturmaz çünkü kendisine ihtiyaç azalır, hemen AV nod devreye girerek tembelin yerini alır. Bu nedenle P dalgası oluşmaz ama ventrikül üstü kaynaklar elektrik üretimi yaptığından QRS genişlemez. Korkmamız gerekir mi sorusuna yanıtımız www.aciltıp.com olarak evettir. Anemi, hipertrioidi, kardiyak iskemi, yapısal kalp hastalığı ve anti-aritmik ilaç kullanımı dışlanmalı.

Akut koroner sendrom tanısı için tek troponin değerine güvenme: Akut koroner sendrom takibinde iseniz tek troponin değeri size hiçbir şekilde güven vermemeli. Ek olarak serum troponin değeri normal olup yüksek risk taşıyan (unstabil anjina pektoris), serum troponin değeri yüksek olup (kalça cerrahisi) akut koroner sendrom açısından düşük risk taşıyan hastaların toplumda kalabalıklar içinde yaşadığı unutulmamalı.

Kokainlenmiş miyokard enfarktüsünde B-blokerden kaçın: Kokain etkisi altında büzüşmüş koronerler hastada göğüs ağrısı semptomunun nedeni olabilir. Bu hastalara B-Bloker uygulamak göreceli olarak alfa adrenerjik reseptörlerin etkisini arttıracak, hastalarda koronerlerin daha fazla daralmasına neden olacaktır. Bu hastalar için benzodiazepin, intravenöz nitrat, yüksek riskli hastalarda ise primer perkutan anjiyografi yapılmalı.

Orbita fraktürü ne zaman tomografi ister: Orbitler kafanın ortasında olduğundan yüze karşı yapılan her harekette hedeflerden ikisi olmaktadır. Hastanın görüşü tam, görme alanı bütün, okülomotor kasları lokomatif gibi çalışıyor olabilir. Öykü irdeli sorgulanmalı, yandaş yüz kemiklerinde oluşan kırıklar travmanın enerjisi hakkında bizi bilgilendirmeli. İnce kesit koroner göz tomografisi kırığı açığa çıkaracak. Peki kırık kaçırılır ise ne olur. Hastada göz kası tuzakları nedenli kalıcı diplopi, vitreus kaçağı sonucu körlük ve göz tansiyonunda artış olur ki tüm bunlar sizi hem vicdanen hem de malpraktis kılığında yorar.
Düşük klirens hastalarından yüksek troponin değerlerine kulak asılmaz: Sakın kardiyoloji konsültanının troponini yüksek göğüs ağrılı hastanız için ‘Bu hastanın troponin değeri düşük klirens ile ilişkili’ demesine izin vermeyin.
Son olarak söylemek istediğimiz RSI verilecek hipotansif hastada dikkat edilmesi gerekenler; en az iki antekübital 18g intraket, düşük doz ketamin (0.5-1 mg/kg I.V, yüksek doz roküronyum 1.6 mg/kg I.V-evet doğru okudunuz yüksek doz paralitik!, puşe doz epinefrin protokolü (periferik vazopressör) ve uyanık entübasyon, bütün bunların nedeni hipotansiyonun hızla öldürmesidir. Entübasyon sonrası 48 saat içinde ventilatör ilişkili pnömoni gelişebileceği her zaman akılda olmalı. Böylece ateşi çıkan hastanızdaki septik odak atlanmayacaktır.