Acil Serviste Doğru, Hızlı ve Bedel Etkin Hasta Yaklaşımı

Bedel Etkin 

‘Kabus falan mı görüyorum?

Ne oluyor bana böyle!’

Dostoyevski, Öteki, Sayfa 114, Satır 6, İletişim yayınları

Bilginize
Günümüzde, üzülerek söylemek gerekirse, tıbbi hizmetler ticaret ile özdeş tutulmaya başlanmıştır. Hastaneler market olmuş, hastaneye gelen hasta ise müşteriye dönüştürülmüştür. Bu bozuk sistem altında çalışması gereken acil tıp doktorundan da beklentiler değişmeye başlamıştır. Ancak tüm bu çürümeye rağmen bedel etkin hasta bakma hastane, doktor ve hasta için halen faydalar içermekte. Çok fazla tetkik isteyen, reçetenin tümünü dolduran doktor halk arasında iyi doktor ile özdeşleştirilmiş olsa da, bunun geçerli olmadığını artık doğar doğmaz eline iPod alan bebek bile biliyor. Bu yazıda hastanelerin ticarethane olması eleştirilecek ve böyle bir durumun olduğu bilinecektir. Az ve doğru tetkik isteme acil tıp doktorunun tanıya daha hızlı ulaşmasını sağlayacak, doğası gereği kaotik olan acil servisin karışık reçel olmasını engelleyecektir. Birden fazla yazı bu konuyla ilgili hazırlanmış olup uslu uslu sizinle paylaşılmayı beklemektedir.

• Acil serviste istenen tetkikler hasta değerlendirilmesindeki ekonomik yükün %40’ından fazlasını oluşturmaktadır. Bu tetkiklerin kontrolü acil doktorunun elleri altında bulunmaktadır. Acil doktoru ateşle oynamakta ama bu önemli durumun farkına bile varmamaktadır. Doğru ve etkin tetkik isteyen acil doktoru özellikle özel hastaneler için bulunmaz hint kumaşıdır. Hastaneler birliği ile tüm hastanelerin özel hastane statüsüne geçtiği düşünülürse, özel hastane dışı tıbbi kuruluşların da, bu tip doktorları kendi bünyesinde çalıştırmak için can attığını söyleyebiliriz.

• En gereksiz tetkikler sıralaması yaptığımızda:

1) Kot grafileri (En son 1921’de Haitili uyuşturucu kaçakçısının merdivenden düşmesi sonucu Fas’da çekilmiştir)
2) İdrar kültürü
3) Boğaz kültürü
4) Kan alkol düzeyi olarak sıralanabilir.

• İstenmemesi durumunda en çok para kazandıran tetkikler ise:

1) Ekstremite grafileri
2) Göğüs grafileri
3) Serum elektrolitleri
4) Direkt batın grafisi
5) Tam kan sayımı

• Bu testleri istememe hastanenize anlamlı miktarda para kazandıracaktır.

• Tetkik isterken ortaya karışık yapma bilincinden kurtularak, hangi tetkik neden, kim için, nasıl sorularına yanıt verecek istemler yapılmalıdır. Şu maddeleri karşılayan tetkik istemleri akılcıdır:

1) Test sonucu tanı ve tedavimi yönlendirecek mi.
2) Bilinçsizce tetkik istememeliyim.
3) Hastaları son yazdığın makalenin verileri olarak görme.
4)  Adli olgularda kendini korumak için fazla tetkik istemeye son ver artık.
5) Gereksiz olduğunu düşündüğün tetkiki kan laboratuvara gitmiş bile olsa iptal etmekten kaçınma.

• Acil servis doktoru hastanın faturasının %80’ini kontrol eder. ‘Ev alma acil doktoru al’ sözü buradan gelmiştir. Vatandaş kendi acil tıp doktorunun kararları kadar zengin veya fakirdir.
• Çalışanlarınıza –az tetkik ile (hasta bakma kalitesinden ödün vermeyerek) tanıya gidilebileceği– eğitimini verin. ‘Neden acilde halen ultrason yok ‘ sorusunun altında yatan işte bu çöpe atılan tetkik masraflarıdır.
• Yeni bulunan laboratuvar belirteçleri aslında acil tıp doktorunu korumamakta, açıklanması gereken yeni sayıları beraberinde getirmektedir.

• Pahalı bir test istendiğinde ayna ile konuşulacak maddeler:

1) Niçin bu test.
2) Bu test hangi çıkmazı açacak.
3) Bu test sorularımın yanıtı mı.
4) Testin faydaları risklerinden fazla mı.
5) Ben kimim.
6) Gerçekten ölüm var mı. Attığınız taş ürküttünüz kuşa değsin dostlarım.

• Bugün aciltıp.com olarak kendiniz için yapmanızı istediğimiz şey bazı testleri bir dahaki nöbetinizde istememeniz. Her şeyin eskisinden daha iyi gittiğini göreceksiniz.
• Sizle birlikte kapsamlı bir program hazırlayalım:

1) Acil servisteki en yüksek fiyatlı yüz testi bulun.
2) Bu testlerden sizce daha ucuzu ile değiştirilebilir olanı var mı, saptayın.
3) Haftanın bir günü hastanende bedel etkin dersi verilmesini sağlayın.
4) Verdiğiniz eğitimin sahada uygulanıp uygulanmadığını kontrol edin.

• Testler pek çok nedenle istense de, şu nedenler ile test isteme:

1) Alışkanlık
2) Yerel yaklaşımlar
3) Hastane politikası
4) Yasal endişeler
5) Konsültan nasıl olsa ister (Bırak konsültan istesin)

• Tetkik istemek sanki hiç zararı olmayan faydalı bir sosyal faaliyet gibi görülür. Bu konuya büyüteç ile baktığımızda köstebek yuvaları karşımıza çıkar. Gereksiz test hastayı ve doktoru yorar. Gereksiz istenen kan hemşireye bildirilir. Hemşire gereksiz kanı gereksiz enjektör ile alır. Hastanın gereksiz kolu gereksiz yere delinir ve gereksiz laboratuvara götürülür. Gereksiz laboratuvarda kan kaybedilir ve bu gereksizlik gereksiz bir şekilde gereksiz yere tekrarlanır.

• Testler mükemmel değildir, hatalar içerir. Yalancı negatif bir test doktorda yalancı mutluluklar oluşturabilir. Eklemek gerekirse testler ücretsiz değildir. Ücretli olan ve sizi yanıltma payı olan iplerle kuyulara inmeyin.
• Yevgeni İvanoviç Zamyatin’in ütopik Biz adlı romanında kan trombosit, sodyum, klor ve hematokrit değerleri tek tek istenebilmektedir. Şu andaki sağlık politikasını düşünürsek ileriki günlerde serum sodyum değerini tek başına isteyebilme hakkına sahip olacağız.
• Streptokok tonsiliti düşündüğünüz hastadan boğaz kültürü almanın anlamı yoktur. Bu yağmursuz günde itfaiye aracının üstünde şemsiye ile yolculuk yapmaya benzer.

• İyi niyetli bir örnek: Dirençli kusması olan, rengi sarı, ateşi olan bir hastanın hastaneye yatması gerektiği acil servise gelir gelmez anlaşılır. Acil doktoru dahiliye doktoruna yardımcı olmak için karaciğer fonksiyon testlerini acil servisten gönderse bile kimse bir şey kaybetmez.
• Hangi acil tıp doktoru göğüs ağrısı olup da normal bir EKG’ye sahip olan hastayı taburcu etmeyi düşünür. Dostlarım tekrar altını çizerek yazmak gerekirse ‘testler mükemmel değildir’.

Az Tetkik İsteyip Çok Para Kazanan Hastanenin Çalışanları için Düzenlenen Kokteyl (Şunun şurasında Mars’a ne kaldı)

• ‘İyi Hekimlik, ayırıcı tanı için hastaya gelişigüzel laboratuvar tetkiklerinin istenmesiyle olmaz, tersine hangilerinin hasta için ayırıcı tanıların değerlendirilmesinde anlamlı olduğu açıkça bilinmelidir. Hastanın laboratuvar sonuçlarını nasıl kullanacağını bilmeyen bir hekime uzmanlık diplomasının verilmemesi; her fakültenin ödevi olmalıdır.’ Ben demiyorum, Dr Peabody bu cümleleri 1922 yılında söylemiş. O yıllarda Peabody senede üç acil tıp uzmanı veren Boston Eğitim ve Araştırma Hastanesinde görev yapmaktaydı.
• Acil doktoru neden risk altındadır derseniz, aciltıp.com‘da şöyle der:

1) Acil doktoru ile hasta yıllardan beri birbirini tanımamaktadır. İki dakikalık öykü ve fizik muayene ile tarafların kanka olması beklenemez. Bu nedenle kavga potansiyeli içeren bir ilişkidir.
2) Yaptığınız her işlemi mutlaka kaydedin. Bugün yaklaşık on milyon doktor haklı olmalarına rağmen yaptıklarını kayıt altına almadıkları için hapishanelerde çürümektedir.
3) Taburculuk sonrası hastaya hastalığı ile ilgili dikkat etmesi gereken durumlar hakkında önerilerde bulunun. Hasta yakınmaları geçmese bile doktorunun önerilerini hatırlayacak, içi ısınacaktır.
4) Hastaya yakınmalarının geçmemesi durumunda acil servise tekrar huzurla başvurabileceği konusunda güvence verin. ‘Ne güzel beni bekleyen doktorum var der’

• Hastaneler birliği politikası sonucunda acil tıp doktorunu takip etmek üzere ajan hastalar oluşturulmuştur. Bu kişiler de doktordur ve hasta kılığında acil servislere sızmaktadır. Bu tipler daha önce hazırlanmış tıbbi olgular ile karşınıza hasta kılığında çıkmakta ve ne kadar tetkik istediğinizi saptamaya çalışmaktadır. Belli miktarda gereksiz tetkik istemeniz durumunda, yeni geliştirilmiş makineler ile, bu tip doktorlar fabrikalarda deterjan haline getirilmektedir.
• Hastanenizde istenen şablon tetkik kalıplarını eritin. Arap şeyhleri gibi petrol kuyunuz olmadığına göre sokağa atacak paranız da yoktur herhalde. Tüm astım hastaları için kan gazı ve akciğer grafisi gerekliliği olmadığı gibi, her travma hastasında da hematokrit ve cross-match isteme zorunluluğu yok. Kırın artık şu zincirlerinizi.
• Konudan bağımsız ama söylemeden geçemeyeceğim. Parenteral tedavilerin artık bir anlamı kalmadı. Otitis media tedavisinde parenteral antibiyoterapiyi seçen doktorun herhangi bir hastanede varlığını sürdürmesi kolay değildir.

 Değerlendirme

Doktorluk mesleği giderek gücünü ve itibarını kaybetmektedir ancak bunun nedeni doktorların yaptığı hatalar değil devlet politikasının halkı yanlış yönlendirmesidir. Toplum tarafından baskı altına alınan doktor yarış atı statüsüne indirgenmiştir. Tüm bu olumsuzluklar bilinmeli, acil tıp doktoru elindeki gücün farkında olmalıdır. Bedel etkin tetkik isteyen acil tıp doktoru hastanenin kazancını arttırmakla kalmayacak doğru tanılara hızla ulaşacaktır. Tabii ki acil tıp doktorunun bu akılcı tavrı kasabayı mutlu edecektir. Hak ettiğiniz değerin size gösterilmesi dileği ile.

Dr Çağdaş Can, Elazığ Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp, Elazığ
Editör: Dr Aydın Sarıhan, Başakşehir Devlet Hastanesi, Acil Tıp, İstanbul
Bu yazı Prof Dr Gürkan Ersoy hocamızın katkıları ile hazırlandı, kendisine teşekkür ederiz.