Acil servis ve zor hasta yönetimi

Yapay zeka diyorlar ya…

İşte şimdi ne kadar güçlü olursa olsun belki de YZ’nin bile başaramayacağı sorunlardan bahsetmek istiyorum!

Acil serviste zor hasta yönetiminden…

Çünkü bu yönetim biçimi sadece agresif hastayı değil, manipülatif davranışları, psikiyatrik krizleri, yas sürecini, iletişim engellerini ve sistemsel kaosu yönetmeyi kapsayan çok boyutlu bir yetkinlik. Keşke bu tip olaylar hiç görülmese. Ama acil servis bu problemleri beraberinde getirebiliyor. Örnekler arttırılabilir, başka bakış açıları sunulabilir.

Erken Uyarı (STAMP): Bakış (Staring), Ses tonu (Tone), Anksiyete, Mırıldanma (Mumbling) ve Volta atma (Pacing) şiddetin ayak sesleridir; bu belirteçler tetikte olma gerekliliğini gösterir. Sabit bakışlı, yüksek sesli, mırıldanır şeklinde volta atan birinden şüpheleniyorsanız, az sonra olası bir dengesizlik atağını öngörebiliyorsunuz demektir.
Stetoskop Güvenliği: Saldırganlık riski olan hastanın yanına giderken stetoskopunuzu boynunuza asmayın, cebinize koyun. Bu tıbbi cihaz aracılığıyla size zarar verilmesini engelleyin.
Müttefik Kullanımı: Madem hasta yakınları her yerde… Yanında hastadan daha sakin bir yakını varsa, iletişimi onun üzerinden kurarak hasta sakinleştirilebilir.
Veri Tabanı Kontrolü: Narkotik isteyen hastanın E-Nabız/Reçete geçmişini mutlaka kontrol edin. Çevre ilçeler dahil bölgedeki tüm hastanelerden narkotik taleplerini görebilirsiniz. Bu seferlik yazayım bari demek bir dahaki nöbetinize aynı hastanın gelişini garantiler.
Alternatif Sunma: Acilde alternatifler bitmez. “Sana istediğin ilacı (Opioid suistimali düşünüyorsun) yapamam ama ağrın için güçlü bir NSAİİ yapabilirim.” Hasta bu önerinizi şiddetle reddediyorsa amaç ağrısının kesilmesi değildir. Bu lafınızın üzerine, “Diğer doktor çok iyiydi, sen anlamıyorsun” şeklinde bir meslektaş kötülemesi duyabilirsiniz. Siz duruşunuzdan vazgeçmeyin ve ekiple eylem birliği yapın.
İlk Olarak Organikler: Ajite hastada, çoklu psikiyatrik/madde kullanımı öyküsü olsa bile, önce hipoglisemi, hipoksi, kafa travması ve ensefaliti gibi bilinç bozukluğu yapan ayırıcı tanılar ekarte edilmeli.
Sanrılarla Tartışmak: “Onlar seni izlemiyor” demeyin. “Takip edildiğinizi düşündüğünüz için ne kadar korktuğunuzu görüyorum” şeklinde nötr davranın. Yanlış düşünceye olumsuzluk eki eklemek bile hatalı düşüncenin alevlenmesine neden olur.
İntihar Sorgusu: “Kendine zarar verme düşüncen var mı?” diye doğrudan sorun. Bu soruyu sormak intiharı tetiklemez. Homosidal/suisidal hastada, hukuki tutma yetkinizi, kullanın. Hasta gitmek istese bile, kendine/çevreye zarar verme riski varsa hekimin hastayı zorla tutma yetkisi ve sorumluluğu vardır.
Yönlendirici Sorular: “Neyiniz var?” derseniz hastanız 10 yıl öncesinden başlayabilir. Siz konuşma akışını odaklayın. “Bugün, tam şu an sizi buraya getiren şikayet ne?” şeklinde sorun.
Liste Yapanlar: Elinde uzun liste ile gelen hastalar, diğer bir deyişle yakınma kağıtlarını beraberinde getiren hastalar… “Listeye bakarız ama acil için en önemlilerini şimdi çözelim, diğerleri için poliklinik daha uygun olur” deyin.
Dr. Google: İnternet bilgisiyle başvuran hasta sizi sinirlendirebilir. Bu tip hastalar aklındakini duymak ister, duyuncaya kadar da sizi zorlamaya devam eder. Siz, “Okuduklarınız endişe verici olabilir ama öykü/muayeneniz korkulacak bir şey olmadığını gösteriyor” deyin. Basit gözükür ama etkilidir.
Görme İzni: Tıbbi kaynaklar ailenin cenazeyi resüsitasyon odasında görmesine izin verin diyor, doğru, bu yas süreci için gerekli. Özelikle yas sürecinde görülebilecek psikolojik sorunların üstesinden gelinmesi için. Ancak bazı durumlarda hasta yakını bazlı seçimler yapmanız gerekebilir (güvenlik önceliklidir). Her teori, bütün pratikliklerde kullanılamaz.
Dürüstlük: “İğne hiç acımayacak” demeyin. Acıtacağını herkes biliyor. Çocuğun kafasında yalan söyleyen kişi olarak kodlanırsanız o andan itibaren size güven duymayacaktır. Bildiğiniz gibi güven ilişkilerin harcıdır. Mesela, “Biraz sinek ısırığı gibi olacak ama hemen geçecek” diyebilirsiniz.
Suçluluk Giderimi: Aile çocuğun travma sürecinden kendini sorumlu hissedebilir. Salıncaktan düşmesinin nedeni benim, ona bisiklet almamalıydım gibi… Düşen çocuğun annesine “Çocuklar düşe kalka büyür, siz doğrusunu yapıp getirdiniz” diyerek suçluluk duygusunu (ve dolayısıyla öfkesini) söndürün. O andan itibaren ikiniz de aynı tarafta olursunuz.
Deliryum Ayrımı: Hırçın senil hastaya hemen “demans” demeyin; İYE, sodyum düşüklüğü veya ilaç yan etkilerini ekarte edin. Çoklu ilaç kullanımı, yeni başlanan ilaçtaki ilk doz etkisi, diyalize giren hastadaki hastane kökenli pnömoni, uygunsuz ADH zemininde sodyum metabolizma bozuklukları, tanı henüz konmamış bir Beyin TM/metastazı… Hepsi deliryum yapar.
Tercüman Kullanımı: Dil bilmeyen hastada çocukları tercüman yapmayın. Çocuk ne dediğini bilmiyor olabilir. Üstelik bu durum çocuğu ruhsal olarak travmatize edebilir. Söylenenleri anlıyor ama az buçuk Türkçesi ile yanlış çeviriyordur belki, kim bilir. Çevirmen talep edin. En azından çevirmen talebinizi yazılı, sözlü hale getirin.
Soru değil sonuç: “Anladın mı?” diye sormayın. Anladım demek yetmeyebilir. Tamam anladın ama ne anladın. Hani derler ya; beni bir sen anladın, sen de yanlış anladın. “Ne yapmanız gerektiğini bana anlatır mısınız?” diyerek teyit alın.
Taburculuk Güvenliği: Hastayı “klinik olarak ayılmadan” (yürüyebilir, konuşabilir) tek başına göndermeyin. Sorumluluk halen bizde. Yer/kişi/zaman, walk-talk-drink gibi…
Bekleme Alanı: Arada bir bekleme salonuna çıkıp “Unutulmadınız, sonuçları bekliyoruz” mesajı verin. Gerçi bu pek de acil için uygun bir örnek değil. Olsun, siz buradaki felsefeyi acildeki hastanız için kullanın.
Sözcü Belirleme: Kalabalık gruplarda “Aileden tek bir kişi seçtim, bilgiyi ona vereceğim” deyin. Genellikle ailelerin alfa bireyleri olur. Siz kime bilgi verirseniz verin en son o sizin yanınıza gelir. İşte o kişiyi en baştan teşhis edin.
Görev Verme: Gergin hasta yakınına “Lütfen hastanıza su getirin” veya “Kimliği hazırlar mısınız” gibi görevler vererek enerjisini kanalize edin. Böylece negatif pozitife dönüşür.
Kayıt Tutma: “Yazılmamışsa yapılmamıştır.” Tüm retleri, tehditleri ve uyarıları dosyaya kaydedin. En küçük ayrıntılar bazen en büyük değişikliklere neden olur.
Aydınlatılmış Onam: Sadece imza attırmayın, riskleri (ölüm, sakatlık) sözlü anlatıp hastanın anladığını teyit edin. Bana sadece ölebileceğim söylenmişti, sakatlıkla ilgili bilgilendirilmedim sözüne yanıtınız olsun
Alıntılama: Hastanın küfür veya tehdidini tırnak içinde (“…”) sansürlemeden birebir yazın, ayıp olur diye çekinmeyin ve asla küfür etmeyin. Bu tip durumlarda kimse sizi koruyamaz. Kelimeler başınıza öyle işler açar ki…
Adli Raporlar: Travma bulgularını yorumsuz (“Darp izi” değil de, örn “3×5 cm ekimoz” şeklinde) ve anatomik olarak yazın. Dedektiflik dürtülerinizi, öyküsel anlatımlarınızı bir kenara bırakın. Ne görüyorsanız o.
HALT Prensibi: Kendiniz Aç, Öfkeli, Yalnız veya Yorgun (Hungry-Angry-Lonely-Tired) iseniz hata riskiniz artar. Gıda tüketin (yeni açılan kantinden tost), ondan geriye doğru sayın, bir arkadaşınızla konuşun, rahat bir koltuğa oturun. Mola verin.
Eve İş Götürmek: Nöbet bittiğinde tıbbi kimliğinizden tamamen ayrılın; sadece bedensel değil zihinsel olarak hastaneden çıkış yapmayı ritüel haline getirin. İnsan alışkanlıkların toplamı, bu doğru alışkanlığı edinin.