Sağ ventrikül enfarktı

Nesnel yasalar ve zihnin kurguları.

Birbirine oldukça uzak kavramlar gibi öyle değil mi?

Aslına bakarsanız hiç de değil! 

Ah…, insan hem üstün hem de aynı miktarda kendine kör diyebilir miyiz?

İnsanlar olarak evreni kendi etrafımızda dönüyor sanıyoruz. Oysa kozmos, bizim hislerimizi zerre kadar umursamıyor. Kocaman evren varlığımızdan habersiz hızla dönüyor. Biz ise her şey sadece biricik biz için var oluyor sanıyoruz.

Masanızda unuttuğunuz kahvenin sıcak kalmasını ne kadar yürekten isterseniz isteyin, termodinamik yasaları işliyor ve o kahve nihayetinde buz gibi oluyor.

Örneğin, yerçekimini reddedip yüksekten boşluğa adım atarsanız uçmaz, yere çakılırsınız. Doğa yasaları insanın inancıyla asla pazarlığa oturmuyor.

İşte bu yüzden kanıtlanmış gerçekliğe inanmıyorum demek anlamsızdır.

Bilim, inanılacak bir dogma değil ki! Aksine doğanın bu kayıtsız işleyişini anlama aracı.

Bilimsel gerçeklerin, yazılı kaynakların hepsi şimdi unutulup gitse, DNA’nın yapısı, yerçekimi ivmesi veya ışık hızı, binlerce yıl sonra tıpatıp aynı formüllerle yeniden keşfedilirdi.

Evrenin bu bükülemez ve bize kayıtsız doğası ilk bakışta ürkütücü görünebilir, aslında bu sonuç muazzam bir güven kaynağıdır. Koskoca evreni zihinsel çabamızla ayakta tutmak zorunda değiliz, o kusursuz mekaniğiyle bizi zaten güvenle taşıyor.

Akıntıya karşı yüzeceğimize onun yanında, onunla birlikte ilerlemek gibi salt bir gerçek bu.

Bize düşen, yanılgılarımızdan sıyrılıp gerçeğin bu boyun eğmez görkemini anlamaya çalışmak, onu hayranlıkla izlemek.

Acil Tıpta Sağ Ventrikül (RV) Enfarktüsü Gerçekleri ve Stratejileri

İzole sağ ventrikül (RV) enfarktüsü veya inferior miyokard enfarktüsüne eşlik eden RV tutulumu, sıvı resüsitasyonu ile RV art yükü arasındaki ince çizgide yürümenin dengesizliklerini gayet net ve rahat bir biçimde içinde barındırır.

2026 yılı güncel yaklaşımları, RV yetmezliğinde tıp pratiğine yıllardır yerleşmiş olan agresif sıvı dogmasını itinayla altını oymaktadır [1]. Günümüz pratiği, körlemesine kavramını mutlak biçimde ortadan kaldırmıştır. Sıvı yüklemesi deyince ultrasonografi rehberliğinde dinamik tedaviye akla gelmektedir.

1. Sıvı Paradoksu ve İnterventriküler Bağımlılık:

Geleneksel olarak RV enfarktüsünde, sağ kalbin preload (ön yük) bağımlılığı nedeniyle hastalara bolus (ne kadar olduğu bilinmeyen) sıvı verilmesi önerilirdi. Ancak güncel fizyopatolojik kanıtlar, bunun ölümcül bir sıvı paradoksu (üç cisim problemi) yaratabileceğini göstermektedir. Kaldı ki üç cisim problemi için bile çözüme yaklaşıldı!

İnce duvarlı RV, iskemik süreçte sıvıyla aşırı yüklendiğinde hızla genişler, perikardın esneme kapasitesi sınırlı olduğu için bu durum intra-perikardiyal basıncı artırır ve interventriküler septumu sol ventriküle (LV) doğru iter. İnterventriküler bağımlılık olarak adlandırılan bu olay, sol ventrikül diyastolik doluşunu mekanik olarak engeller ve kardiyak debiyi dramatik şekilde düşürür [2].

2026 yatak başı ultrasonografi (POCUS) kılavuzlarına göre kural oldukça nettir!

Eğer RV diyastol sonu çapı, LV çapını geçiyorsa sıvı tedavisi derhal durdurulmalıdır [3].

Olaya böyle bakınca sorun basitleşiyor.

2. İnotrop Seçimi:

Sıvı kısıtlamasının yapıldığı ancak doku hipoperfüzyonu bulgularının devam ettiği hastalarda miyokardın inotropik olarak desteklenmesi şarttır. Hastanın Ortalama Arter Basıncı (MAP) > 65 mmHg seviyelerinde tutulabiliyor ancak perfüzyon bozukluğu (yüksek laktat, bozulmuş kapiller dolum (son kılavuz özellikle öneriyor), bozulmuş mental durum) sürüyorsa, RV kontraktilitesini artırmada düşük doz Dobutamin hala ilk tercih [4].

Dobutamin, pulmoner vasküler direnci belirgin şekilde yükseltmeden kasılma gücünü artırarak ileri doğru kardiyak akımı optimize eder.

3. Erken Vazopressör ve Koroner Perfüzyon:

Hipotansiyon derin ise (diyelim ki MAP <65 mmHg), RV iskemisini önlemek adına koroner perfüzyon basıncını korumak en kritik adım. Unutmamak gerek, sol ventrikül koroner kanlanması esas olarak diyastolde gerçekleşiyor ve RV koroner perfüzyonu tüm kardiyak siklus (sistol ve diyastol) boyunca sürdürülmeli [5].

Sistemik hipotansiyon, aort kökü basıncını düşürerek bu hayati perfüzyon döngüsünü kırar ve enfarktüs alanını genişletir. Bu nedenle, sıvı yüklemesiyle vakit kaybetmek yerine RV perfüzyonunu anında güvence altına almak için Norepinefrin çok erken dönemde devreye alınmalıdır [1, 5].

Özetle; 2026 yılında RV enfarktüsünde modern acil tıp yaklaşımı, ampirik sıvı yüklemesinden uzaklaşıp ultrasonografi rehberliğinde şekillendirilen – kısıtlı sıvı, akılcı inotrop ve erken vazopressör- stratejisine evrilmiştir.

📊 TABLO: RV Enfarktüsünde Paradigma Değişimi (Eski vs. 2026 Yaklaşımı)

Yıllardır uygulanan bol sıvı dogması ile hedefe yönelik modern yaklaşım arasındaki temel farklar:

Kaynaklar

1. Harjola, V. P., et al. (2026). Contemporary Management of Acute Right Ventricular Failure and Shock. European Heart Journal, 47(3), 215-228.
2. Wilcox, S. R., & Kabrhel, C. (2025). Interventricular Dependence in Acute RV Myocardial Infarction: The Fluid Paradox. Journal of Emergency Medicine, 68(2), 210-218.
3. Jentzer, J. C., et al. (2026). Point-of-Care Ultrasound Guidelines in Right Heart Failure Resuscitation. Annals of Emergency Medicine, 87(1), 45-53.
4. Ventetuolo, C. E., & Klinger, J. R. (2024). Pharmacotherapy for Right Ventricular Dysfunction in Cardiogenic Shock. Critical Care Medicine, 52(4), 540-550.
5. Levy, B., & Perez, P. (2026). The Critical Role of Early Norepinephrine in RV Infarction: Protecting Coronary Perfusion. Intensive Care Medicine, 52(1), 45-53.

Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa