Pulmoner ultrasonografi

Yıllarca solunum sıkıntısı ile başvuran veya çoklu travma geçiren hastaların takibinde periferik oksijen satürasyonu ve solunum sayısına güvendik.

Bu doğru muydu?

Hiç sorguladık mı?

Bu durumu irdeleyenler olmuş ve güncel literatür bize şu fizyolojik gerçeği hatırlatmış:

Satürasyon düşmeye başladığında, hastanın kompanzasyon mekanizmaları ve fizyolojik rezervi çoktan tükenmiş demektir.

Düşen satürasyon, hücresel düzeydeki dekompanzasyonu gösteren gecikmiş belirteçlerdir.

Acil tıpta zaman her şey olduğunu göre! Bu yeni bilgiyi hemen kullanmaya başlamamız gerekiyor.

Güncel acil tıp gelişmeleri satürasyon düştüğünde müdahale eden olmaktan çıkıp, yatak başı ultrasonografi entegrasyonu ile fizyolojik çöküşü önceden gören bir modele geçti.

Bu yazıda, oyunun kurallarını değiştiren bilgileri inceliyoruz.

1. Diyafram Ekskürsiyonu (DE): Sessiz Yorulmanın Objektif Kanıtı

Akut solunum yetmezliği (KOAH alevlenmesi, dekompanse kalp yetmezliği veya pnömoni) ile başvuran ve Non-İnvaziv Mekanik Ventilasyon (NIMV) uygulanan bir hastanın klinik gidişatını nasıl öngörürsünüz? Satürasyon diyenler olabilir, solunum sayısı da önemli tabii. Peki en erken, daha bu sayılan parametreler değişmeden/kötüleşmeden önlem alabilirsiniz desem!

Sayılar anlamında oksijenasyon sağlanıyor gibi görünse de, asıl solunum sisteminin gizli forveti olan diyaframın çöküşe sürüklenip sürüklenmediğini sadece kan gazı veya klinik gözlem ile anında tespit etmek hem zor hem de hızlı/doğru klinik kararlar için yeterli değildir.

İşte bu noktada Diyafragmatik POCUS devreye girer.

Karaciğer veya dalak anatomik bir akustik pencere olarak kullanılarak, subkostal veya alt interkostal yaklaşımla elde edilen M-Mod (Motion Mode) ultrasonografi, diyaframın inspiratuar aşağı yönlü yer değiştirmesini milimetrik olarak ölçer.

Anlamı: Normal istirahat solunumunda diyafram ekskürsiyonu genellikle 1.5 – 2 cm’nin üzerindedir. Solunum iş yükü artmış bir hastada diyafram hareketinin $<1.5$ cm saptanması, ana solunum kasının miyofibriler düzeyde kasılma yeteneğini kaybetmeye başladığının ve hastanın klinik yorulma fazına girdiğinin tartışmasız kanıtıdır.
Değeri: Bu sonografik bulgu; hiperkapninin derinleşmesinden veya hastanın bilincinin kapanmasından çok daha önce ortaya çıkar ve uygulanan NIMV tedavisinin başarısız olacağının en güçlü erken habercisidir.

(Derinlik)
|
| _ _
|_______/ \________________/ \___________ (Zaman)
Nefes Nefes

[ Tepe yüksekliği 1.5 cm’den az! ]

2. Akciğer Ultrasonu (LUS) Skoru: Gizli Pulmoner Kontüzyon Fazı

Özellikle künt torako-abdominal travma (buna alt kosta kırıkları eşlik eden batın travması da dahil) ile başvuran politravma hastalarının yönetiminde, acil serviste çekilen standart yatak başı akciğer grafilerinin (CXR) duyarlılığı ilk saatlerde son derece düşüktür. Pulmoner kontüzyonun radyolojik olarak belirgin bir konsolidasyon şeklinde ortaya çıkması 24-48 saati bulabilir. Tele-tıp şeklinde yaklaşan konsültan, benim açımdan bu durum poliklinik takibi diyebilir ve süreçten çıkabilir ama içinde bulunduğumuz bu durum birçok komplikasyon barındırmaktadır. Siz diyafram ekskürsiyonundan ve dinamik/progresif biçimde artan B çizgilerinden bahsederseniz, durumun ciddiyeti daha çabuk anlaşılır. İlk önce normal pulmoner USG bulgusu ile başlayalım.

======================================= <- Parlak Çizgi: Akciğer Zarı

– – – – – – – – – – – – – – – – – – – – <- Yatay Çizgi

(Yatay çizgi = Patolojik olmayan akciğer )

B-Çizgisi Dinamikleri: Travma hastasında seri Akciğer Ultrasonu (LUS) skorlaması, alveolo-kapiller membran hasarını ekstravasküler akciğer sıvısı (EVLW) artışı başladığı an saptar. Normal havalanma gösteren bir alanda takipler sırasında, plevral çizgiden doğan ve ekranın altına kadar inen patolojik B-çizgisi (B-line) yoğunluğunun progresif olarak artması kritik bir alarmdır.
Progresif kötüleşme fazının tespiti: Birbirine birleşen B-çizgilerinin artışı, gizli bir pulmoner kontüzyonun radyolojik olarak saptanmadan önce klinik olarak gaz alışverişinin bozulduğu, intrapulmoner şantların arttığı ve lokalize ödemin yerleştiği evreye girdiğini kanıtlar. Bu ilerleyişin erkenden tanılanması; agresif kristaloid resüsitasyonundan kaçınılmasını, akciğer koruyucu ventilasyon stratejilerinin belirlenmesini ve böylece gereksiz morbiditenin önlenmesini sağlar.

======================================= <- Parlak Çizgi: Akciğer Zarı (Plevra)
|| || |||| ||
|| || |||| || <- Dikey Lazer Işınları
|| || |||| || (B-Çizgileri)
|| || |||| ||
|| || |||| ||
|| || |||| ||

(Beyazlaşan Ekran = Akciğer kontüze, doku arasına sıvı/kan doluyor)

© Resüsitasyon alanında izlediğiniz, solunum sıkıntısı dışarıdan bakıldığında henüz aşikar düzeyde olmayan, satürasyonu monitörde sınırda da olsa tutunan bir hastanızın seri M-Mod POCUS takiplerinizde Diyafram Ekskürsiyon (DE) değerinin progresif olarak düştüğünü ( $<1.5$ cm sınırında olduğunu) ve B çizgilerinin oluşmaya başladığını saptadınız.

Geleneksel yaklaşım, hastanın bariz bir şekilde desatüre olmasını, otonomik rezervini tüketmesini ve bradikardik bir periarrest sınırına gelmesini bekleyip, ardından adrenalin dolu bir Crash Entübasyon yapılmasını gerektirirdi. Oysa güncel POCUS destekli yaklaşım şöyle diyor.
DE ve B çizgilerini erkenden saptadığınız bu hastada RSI (Hızlı Ardışık İndüksiyon) kararınızı düşünmeye başlama zamanı da gelmiş demektir.

Akciğer USG

Pearlman, A., et al. (2024). “Thoracic and Lung Ultrasound.” StatPearls Publishing.

Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa