Klinik İletişimin Mimarisi: SBAR
Bugünkü odak noktası…
Veya bir dakika, bu başlangıç olmadı!
Daha önce görmek bilmektir diye konuşmuştuk.
Şimdi de anlatamıyorsan bilmiyorsun diyerek başlayalım.
Şöyle ki:
Acil tıp pratiğinin en az endotrakeal entübasyon, tüp torakostomi veya santral venöz kateterizasyon kadar önemli olan klinik iletişim ve onun altın standardı var. Ona SBAR diyorlar (Situation, Background, Assessment, Recommendation).
Bildiğiniz gibi, hastayı kurtaran şey sadece harika tanılar değil, o tanıyı eyleme dönüştürecek eylemleri (ve bu eylemleri oluşturan cümleleri) ne kadar hızlı ve hatasız harekete geçirebilmemizdir.
1. SBAR’ın Anatomisi ve Evrimi
SBAR, ilk olarak ABD Donanması’nın nükleer denizaltılarında bilgi transferini standardize etmek için geliştirilmiş, ardından havacılık sektöründe ekip kaynak yönetiminin temel bir parçası olmuştur.
Tıbbi hataların ölümcül sonuçlarını inceleyen raporlar iletişim kopukluklarının önlenebilir olayların %70’inden fazlasının kök nedeni olduğunu göstermiştir.
Diğer bir deyişle SBAR, ‘Umarım ne demek istediğimi anlar’, yaklaşımını reddeden, asimetrik bilgi transferini standardize eden bilişsel bir iskelettir.
2. Acil Serviste Konsültasyon Dinamikleri ve Bilişsel Yük
Acil servis, doğası gereği bir kaotik bir yer. Bilişsel yükümüz her an en üst seviyede ve bunu getirdiği karar yorgunluğu, alarm yorgunluğu, artık ne derseniz deyin… TV’nin hem sesi, hem de kontrastı sonuna kadar açık gibi bir durum bu.
İşte bu noktada ilk çelişki parladı! Konsültan hekim o an sizinle aynı bağlamda değil.
Poliklinikte, evinde veya ameliyatta…
Farklı hayatların aynı hastalar üzerinde ortak ve doğru karar alması zor olabiliyor.
Konsültan hekimi aradığınızda, o, hastanın görsel ve klinik verisinden yoksundur. SBAR’ı kullanmadınız diyelim, bilgiler huni yerine süzgeçten geçirmiş gibi olur; veriler dağılır, bağlam kaybolur. SBAR, bir bilişsel zorlama fonksiyonu olarak işlev görür. Karşı tarafın zihninde saniyeler içinde ortak bir mental model oluşturmanızı sağlar, iki farklı evreni yaklaştırır.
3. Komplike Olgular ve İletişim
Şimdi bu teorik yapıyı, morbidite ve mortalitenin saniyelerle ölçüldüğü üç yüksek riskli senaryo üzerinde pratiğe dökelim.
İsterseniz kendinize çay veya kahve alabilirsiniz.
Başlayalım:
Olgu 1: Masif Pulmoner Emboli
Senaryo: 65 yaşında, 10 gün önce femur protez opere kadın hasta. Ana şikayet senkop, acil servis resüsitasyon odasında, kan basıncı 70/40 mmHg, nbz 135/dk. Yatak başı ekokardiyografide masif sağ ventrikül dilatasyonu, D-shape sol ventrikül ve McConnel bulgusu mevcut. Hasta CT anjiyografi için fazla oldukça unstabil. Tanı alenen belli ancak hatırlayalım, konu başlığımız hastalıklardan çok onu sunma biçimi.
İdeal SBAR:
“(S)ituation / Durum: Merhaba, ben acil servisten Dr. [Adınız], bugün konsültan siz gözüküyorsunuz (doğru kişi mi arandı). Obstrüktif şok tablosunda olan, klinik olarak masif pulmoner emboli düşündüğümüz unstabil bir hasta için acil değerlendirmenize ihtiyacım var.
(B)ackground / Arka Plan: Hasta 65 yaşında kadın, post-op 10. gün ortopedi hastası. Ani gelişen senkop sonrası getirildi. Oksijen ihtiyacı yüksek ve hemodinamik olarak şok tablosunda.
(A)ssessment / Değerlendirme: Tansiyonu 70/40, taşikardik. Tomografiye gönderemiyoruz. Yatak başı POCUS’ta belirgin sağ kalp yüklenmesi, ciddi RV dilatasyonu ve McConnel bulgusu saptadım. Obstrüktif şok tablosu net. Trombolitik uygulama kontraendikasyon riskleri yüksek bir post-op hasta.
(R)ecommendation / Öneri: Sistemik trombolitik, kateter eşliğinde trombektomi veya acil VA-ECMO / cerrahi embolektomi kararını ortak vermek üzere sizi Resüsitasyon odasına bekliyorum.”
Tomografiyi (BT) beklemek yerine, POCUS verisiyle hemodinamik unstabiliteyi netleştirerek BT’ye gidemeyecek kadar kötü argümanını (AHA/ESC kılavuzlarına uygun olarak) güçlü bir şekilde vurgulanıyor. Öneri (R) kısmında inisiyatif alıp masaya tedavi seçeneklerini (ECMO, trombektomi vb.) spesifik olarak konuluyor. Bu anlatım, konsültanın hastaya sadece bir konsültasyon olarak değil, bir kurtarma operasyonu olarak görmesini sağlar.
Haklısınız, sentetik olduğu noktalar var olgunun. Sadece POCUS ile tanıyı kabul ettirmek, ortak tedavi kararı gibi cümleler… Buradaki hedefimiz iletişim tipini vurgulamak.
Diğer örneğe geçelim.
Olgu 2: Epidural Hematom ve Unkal Herniasyon
Senaryo: 25 yaşında erkek, araç dışı trafik kazası (yaya-ADTK). İlk gelişte GKS 13 iken, resüsitasyon takibinde hızla GKS 6’ya geriledi. Sağ pupilde anizokori (midriyazis) gelişti. Acil entübasyon ve çekilen BBT’de sağ temporal bölgede 3 cm kalınlığında, 12 mm orta hat şifti yapan akut epidural hematom saptandı.
Evet, işte ideal SBAR:
“(S)ituation / Durum: Merhaba, Resüsitasyon odasından Dr. [Adınız]. Aktif unkal herniasyon bulguları gösteren akut epidural hematomlu travma hastası için acil cerrahi (dekompresyona) endikasyonu olan hastamız var.
(B)ackground / Arka Plan: 25 yaşında erkek, araç dışı trafik kazası. Acile geliş GKS’si 13’tü ancak nörolojik durumu hızla dekompanse olarak GKS 6’ya düştü. Hava yolunu güvence altına alıp entübe ettik.
(A)ssessment / Değerlendirme: Çektiğimiz acil tomografide sağ temporalde 3 cm epidural hematom ve 12 mm şift mevcut. Klinik olarak sağ pupil fikse ve dilate oldu. İntrakraniyal basınç artışı ve aktif herniasyon tablosunda. Yatak başı hiperosmolar tedaviye (hipertonik salin) başladım ve başı 30 derece eleve ettim, normokapnik ventilasyon sağlıyorum.
(R)ecommendation / Öneri: Bu hasta doğrudan tomografiden/resüsitasyondan ameliyathaneye alınmalı.”
Acil doktoru nörolojik yıkımın hızını ve aktif herniasyon (anahtar kelime) kelimesini kullanarak zamanı büküyor. Ayrıca, (A) kısmında zaten yapılması gereken medikal müdahaleleri (hipertonik salin, baş elevasyonu, hava yolu güvenliği) yaptığını belirterek, konsültan hekimin zihnindeki acaba medikal tedavi mi versek? adımını ekarte ediyor. Öneri (R) kısmında lojistik bir bariyeri (servis veya YBÜ devri) aşarak hastayı direkt ameliyathaneye yönlendiriyor.
Zaman çizelgesi ve gelecek öngörülerini bilerek anlatmak konsültan için karar mekanizmasını hızlandıracaktır.
Olgu 3: 3. Trimester Gebede Rüptüre Apandisit
Senaryo: 32 yaşında, 32 haftalık gebe (G1P0). 24 saattir sağ alt kadran ve yan ağrısı var, başlangıçta mekanik ağrısı sanılmış. Ateş 39°C, nabız 130/dk, KB 90/50 mmHg. Fetal monitörizasyonda geç deselerasyonlar mevcut. Yatak başı USG’de appendiks rüptürü şüphesi (serbest sıvı, yukarı itilmiş inflame yapı). Görünen o ki sepsis ve fetal distres bir arada.
İdeal SBAR (Ortak Konferans Görüşmesi veya Art Arda Hızlı – Kümülatif- Arama):
“(S)ituation / Durum: Merhaba, Acil Servis Kırmızı Alan’dan Dr. [Adınız]. 32 haftalık gebede peritonit ve septik şok tablomuz var, rüptüre akut apandisit düşünüyoruz. Eş zamanlı anne ve fetüs tehlikesi nedeniyle acil maternal-fetal resüsitasyon ve muhtemel laparotomi/sezaryen planı için Genel Cerrahi ve Kadın Doğum ekiplerinin acil ortak değerlendirmesi gerekiyor.
(B)ackground / Arka Plan: 32 yaşında, ilk gebeliği. Atipik seyirli 24 saatlik karın ağrısı yaknması var. Gelişinde taşikardik ve hipotansif, ateşi 39 derece. Fetal kalp atım trasesinde geç deselerasyonlar izliyoruz, fetüs ciddi stres altında.
(A)ssessment / Değerlendirme: Gebeliğe bağlı anatomik değişiklikler nedeniyle peritonit bulguları maskelenmiş ancak USG’de yukarı itilmiş, muhtemelen perfore olmuş apandisit ve yoğun serbest sıvı mevcut. Hastada maternal sepsis ve fetal distres eş zamanlı mevcut. Geniş spektrumlu IV antibiyotik ve agresif sıvı resüsitasyonuna başladım. Kan bankasından masif transfüzyon protokolünü (MTP) aktifledim.
(R)ecommendation / Öneri: Her iki ekibin de ivedilikle hastayı değerlendirmesini talep ediyorum. Annenin stabilizasyonu, appendektomi ve gereklilik halinde acil sezaryen için…”
En kompleks olgu tiplerinden biri. Anatominin (gebeliğe bağlı appendiks dislokasyonu) ve fizyolojinin değiştiği bir hastada, atipik prezantasyonu çok iyi yönetiliyor. SBAR’ın buradaki gücü, iki farklı branşı (Genel Cerrahi ve Obstetrik) ortak bir kriz etrafında senkronize etmesi. Kan bankası ve resüsitasyon adımlarının aktiflenmiş olması ekip liderliğinin kanıtı.
SBAR
- Sentinel Event Data: Root Causes by Event Type. Oakbrook Terrace (IL): The Joint Commission; 2024.
- Young JQ, Ten Cate O, O’Sullivan PS, Irby DM. Unpacking the Complexity of Patient Handoffs Through the Lens of Cognitive Load Theory. Teach Learn Med. 2016;28(1):88-96. 5.
- Burgess A, van Diggele C, Roberts C, Mellis C. Teaching clinical handover with ISBAR. BMC Med Educ. 2020;20(Suppl 2):459.
- Giri J, Sista AK, Weinberg I, et al. Interventional Therapies for Acute Pulmonary Embolism: Current Status and Principles for the Development of Novel Evidence: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2019;140(20):e774-e801.
- Stevens RD, Shoykhet M, Cadena R. Emergency Neurological Life Support: Intracranial Hypertension and Herniation. Neurocrit Care. 2015;23 Suppl 2(Suppl 2):S76-82. 10.
- Francica G, Scarano F, Scotti L, et al. US diagnosis of acute appendicitis in pregnancy. J Ultrasound. 2021;24(4):451-458.
Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa
