Acil serviste kalabalık: Çözelim mi, alışalım mı?

‘Kendini bilen

her savaşı yener’

Halepli

Çağdaş Can (Çağ): Davetimi kabul ettiğiniz için çok teşekkür ederim Özgür hocam, kravatınız çok güzel bu arada, nerden aldınız.
Prof. Dr. Özgür Karcıoğlu (Özg): Asıl olan şekil değil özdür. Vizitte sakız çiğnememek iyidir ama gereksiz IV sodyum bikarbonat yapmamak daha önemlidir. Istanbul’da insanların olabildiğince kravat takmadığını görmek beni çok rahatlattı bu açıdan. Nihayetinde nöbete 2 saniye geç kalanlara ceza nöbeti bile yazılmayan bir metropolden bildiriyorum.
Çağ: Nöbetlerde kravat zorunluluğu sonrası benim de dikkatim giysilere yoğunlaştı, seçici algı diyelim, neyse, asıl konumuza dönelim. Sizce de Türkiye’deki acil servisler kalabalık mı.
Özg: Aciller kalabalık olmaz mı? Otobüsler, adliyeler, at yarışları, yollar, okullar kalabalık olur da benim acilim neden geri kalsın? Nihayetinde “bizi izleyen 85 milyon şahittir ki..” diye cümle kurmuşluğumuz vardır.
Çağ: Pekii bu durum önlenebilir mi, yoksa elimiz kolumuz bağlı mı.
Özg: Şimdi beni ciddi minderlere çekmek istediğini fark ediyorum. Elimiz kolumuza zinciri takıp anahtarını da okyanuslara atanları triajda prime time nöbeti tutmaya davet edebilirim. Acil tıp uzmanlığımın 25. yılını idrak ederken fazla başvuru konusunda hastaları suçlama kolaycılığına kaçmayacağım.
Tanıyı koymaya yaklaşmak açısından, acilleri kalabalıklaştıran etmenler şunlardır:

Aile sağlığı hizmetinin nitel ve nicel olarak gereksinime yanıt vermemesi
Hastanelerdeki polikliniklerin 85 milyonun talebi karşısında yeterli olmaması
Ambulansların ağırlıkla 3. Düzey hastanelere yönlenmesi (üniversite ve özel kuruluşlar düzenlemelere rağmen oldukça düşük sayıda hasta alıyor)
Kronik hastalık takibini yaptırmada zorluklar sonucu sadece acile gelenler
Reçete yazdırma gereksinimi
Poliklinikte bakılıp tetkik/tedavi için acile yönlendirilenler (abse açma için genel cerrah tarafından, bronkodilatör tedavi için göğüs hastalıkları uzmanınca acile yönlendirilenler gibi)
“Acaba x hastası mıyım?” Tetkik yaptırma gereksinimini başka yerde karşılayamamak
Rutin tedavi gereksinimini başka yerde karşılayamamak (kronik anemide IV demir gibi)
Gelmişken yakınını da muayene ettirmek
Aniden ortaya çıkan istirahat raporu gereksiniminin hızla karşılanması
Acilden başka yerde hızlı işlem yaptıramamak
Ücret ile ilişkili konular
Nereye gideceği konusunda emin olamayıp “oradan nasılsa yönlendirirler” beklentisi

Konuşmanın yapıldığı odada silah sesleri duyuluyor, samuray kılıklı bir adam elindeki kılıç ile silahlı adamı kovalıyor, silahın namlusundan dumanlar çıkıyor, boğuşurlarken odanın duvarını yıkarak birlikte sokağa düşüyorlar. Stüdyo zemin kata olduğu için yaralanmıyorlar. İkilinin konuşmaları sürüyor.
Çağ: Gelecekte ne olur hocam, bu durum bizi nereye götürür.
Özg: Görüldüğü gibi çok koldan sarılmış durumdayız ve yakın gelecekte bu kuşatma dağılmayacak. “Bu işi sevmeyen yapmasın” şiarı da Hipokrattan beri ders notu fotokopileri ve Tarascon’larla birlikte enjekte ediliyor yeni başlayanlara. Öncelikle kendi içimizde sıkı durmalıyız. Demem o ki, yeni arkadaşlara bir miktar fazla yazılan nöbetler dışında bir yaptırım uygulanmamalı, ilk kateter, ilk entübasyon baklavalarının sağlığa zararlılığı unutulmamalıdır. Özelde çalışanın sesi uzaktan devlettekine, EAH’takinin üniversitedekine hoş gelir. Kanıta dayalı tıptan başka anlaşamadığımız şey kalmadığında triaj kuyrukları daha hızlı eriyecektir. Uzun süre aynı nöbetleri tuttuğumuz pratisyen arkadaşlarımıza da kol kanat germeli, Salı toplantılarımızda tartışmalarımıza ortak etmeliyiz.
Çağ: Artan nüfus, ilerleyen tıp, Türkiye’de çok sayıda olan başarılı acil tıp doktoru, acilleri hasta gözünde çekici, sağlık dağıtılan yerler haline getirmiştir ve bu çok güzel. Bizim işimiz hasta bakmak, tabii ki acil hastalara hızlı tedavi verilecek, zor durumda olan insanlara son derece anlayışlı davranılacak. Sözümüz sağlık sisteminin açıklarını kullanan insanlaradır.

Baba modeli: Toplumsal güvensizlik, sosyal devlet olamama ve ticari istikrarsızlık çabuk ulaşılan acil doktorunu hasta gözünde ‘dert dinleyen baba’ konumuna erdirmiştir. Hastalar ruhsal açlıklarını hemen ulaşılan acil doktoruna koşarak toklaştırmaktadır (Çağ).
Yakın zamanda bunun çok benzerinin ASM’ler için söylendiğini duydum. Her öğretmenler odasında örgü şişlerinin, altılı kuponlarının, her devlet dairesinde gelişkin bir çay ocağının temel demirbaş içinde olduğu düşünülürse halkımızın sohbet ihtiyacının acilleri öksüz bırakması beklenemezdi. Halihazırda yaptığımız triaj uygulaması da sohbet ihtiyacını acil bakım gereksiniminden ayırma sanatıdır diyebiliriz (Özg).
Kin: Eskiden doktora ulaşmak daha çok çaba isterdi, burasını biliyoruz. Daha uzun sıra beklenir, yorulunurdu. Yanına bile varılamayan bu yapıya şimdilerde hızla ulaşılmakta, en fazla beş dakika beklenmekte ve beklediği için sorun çıkarma hakkını hasta çoktan kendine tanımlamış. Babadan oğula aktarılan bu doktora ulaşılamama duygusu şimdilerde, bilinçaltı mekanizmalar ile eskiden oluşmuş kin duygusunun kapılarını açmış olabilir, eskinin sabırsızlığı yeni nesil üzerinde saldırganlık ile vücud bulmakta, dedenin intikamı alınmaktadır (Çağ).
Sistemsizlik: Bir de buradan yaklaşalım. Hasta/doktor iletişimi doğru şartların sağlanması durumunda belki de kendiliğinden huzur halesi içinde eriyecek. Aile hekimlikleri acil hastaları seçse, uygun olanları acillere ilk tedavilerini vererek yönlendirse, bu hastalara acil kapılarında doğru triaj uygulansa, performans sitemi tuzla buz edilse yukarıda sayılan psikolojik mekanizmalar kendiliğinden duman olurdu, asıl olan sistemdir. Almanya/İngiltere/Norveç insanına bizdeki sistemi uygula, Türkiye’deki sonuçların aynılarını alırsın (Çağ).
Hızlı tedavi: Böylesine hızlı tedavi yeryüzünde görülmedi, acil hastalara değil hastalara acil tedavi verilen yerler olmakta aciller, şikayet ile damar içine giren ilaç arası sadece 56 saniye, şikayetlerim bile şımardı, yeni yeni tedavilere acıktı (Çağ).
‘hastalara acil tedavi’ konsepti iyiymiş, gerçekten de çoğu zaman yaptığımız bu çember dahilinde. İlk soruda sıraladığım maddeler içinde de bu vardı, ‘kronik hastalık takibini yaptırma amaçlı’ gelen bir hastaya sizin bir şeyiniz yok denilemediği için bazı tahliller vb yapılmak durumunda kalınmakta ve oldukça seri şekilde konu hasta lehine “çözülmektedir”. Tekil olarak çözülsün, yardımcı olalım tabii diyebileceğimiz konu yüzlerle çarpıldığında muhteşem bekleme sıralarına tekabül etmektedir (Özg).
Birçok yakınma aynı anda söndürülür: Poliklinikleri ele alalım. Dahiliye sadece mideme baktı, kardiyolog ise kalp kapaklarıma, göğüscü akciğerlerim ile ilgilenirken ortopedi kemiklerimi saydı, acil mi, acil doktoru bir çırpıda hepsine uygun tedaviyi verdi, 1872 Boston yangını bile böyle hızlı yayılmamıştır, her biri tek doktorda toplanmışsa seçimim acildir (Çağ).

Hızlı çalışan insanların çekiciliği: Formalı, şık, sağlıklı, koşturan insanlar görüyorsun acillerde, birbirlerine senin yakınmaların için sesleniyorlar, baksana, sadece senin için personel kapıda hazırda, başka doktorlar senin için üst katlardan ışınlanmakta, üstelik sağlıkçıların gözünde korku var, onu darp etme ihtimalin hep akıllarında, birçok kötü anı zihin kıvrımlarını yapışmış. Bir Hollywood’da bir de acillerde olur böyle ritmik dinamik heyecan (Çağ).
Hastaneler alışveriş merkezleri gibi: Dev alışveriş merkezlerini bilirsin, insana huzur verirler, yemek dersen var, hem de hızlı yemek, sinema, o da tamam, tatlıcıya oturdun oradan kahveciye geçtin, bitmedi üstüne ciciler aldın, sonra arkadaşın ile karşılaştın. Bu algoritmanın aynısı dev hastanelerde de var. Yürüyen merdivenler, odalar, dev koridorlar insanda tüketme arzusunu kamçılar, o poliklinik bu poliklinik gezer son olarak da acile uğrar eve geçersin, hayatı dopdolu yaşarsın (Çağ).
Evet buna AVM tipi sağlık deniyor. Koruyucu hekimliğin arka plana atılıp kişisel sağlığın AVM’deki mağazalar arasında dolaşan birinin kendine uygun gördüğü noktalardan hizmet alması olarak görülmesi oldukça sakıncalıdır. Gerçekten gereksinim duyduğunuz değil, size albenili gelen veya kolay ulaşabildiğiniz hizmete yönelmeniz sonucu kaçınılmazdır. Acil servis de bu mağaza seçenekleri arasında alt katta ve düz ayak olması, randevusuz gidilebilmesi, %100 memnuniyet güvencesi olmasa da hız garantisi nedeniyle öne çıkan bir seçenektir (Özg).
Bilinç düzeyi: Aile geleneği oldu bu ziyaretler, genellikle akşamüstleri baba işten dönünce gidilen yerlerdir aciller, yengemiz bıkar bu hayattan, aradığı ilgiyi kocası aracılığı ile acile taşır, bu olayın karanlık tarafıdır, bir de loş tarafı var, acile gelinmeden 4.5G ile Google sörfüne çıkılmıştır, yanlış semptomlar bilgi çöplüğü içinde aranır, hurdacıdan hurdalar alınır, kanser, ana damar yırtılması, ölüp öldüğünü anlamama gibi yakınmalar acilin beyaz koridorlarına çarpar, kıvranır (Çağ).
Sağlıkçı bitti, hasta onore edildi, ama sağlıkçı bittiği için hasta zarar gördü: Günümüzde sağlıkçıların çoğu tükenmiş veya tükenmektedir. Hizmet sektörü soyuttur, elle tutulmaz, hep baştan yaratılır, alış-veriş tipinde olup hızla tüketilir. Bu ilişki tipine kaygı/korku/darp gibi takozlar yerleştirilirse ve bu durum yıllarca devam ederse sağlık çalışanın eninde sonunda benzini biter. Burada atlanan bir nokta daha var. Sağlıkçı tükenirse hasta hedeflediği kaliteli/etkin/doğru hizmeti alamaz. Bu ilişki tipi, konağını tükettiği için, konakçıya eninde sonunda zarar verecektir (Çağ).
“Sağlıkçılar tükendi bitti” demek için biraz erken olsa da defansif tıp anlayışının giderek yaygınlaştığı görülmekte. Perifer 2. Düzey hastanelerde geçmişte yapılan operasyon türlerinin daha fazla merkezdeki 3. Düzey hastanelere yönlendirildiğini, risk alma davranışının giderek sağlamcı tavırla yer değiştirdiği giderek netleşmekte. Performans sistemi hasta bakımında ilk zamanda bir motivasyon sağlasa da giderek ezberlenmiş bir tarifeye dönüşerek az zahmetle çok puan nasıl toplanır oyununa evrilme riski taşıyor (Özg).