Acil Servisin En Agresif 11 Travması

Travmaya Yaklaşım

‘Seni görüyorum ve yıllardır izliyorum’

Doom

Etki

Ruhsal travma kötü ama tensel travma daha çok acile geliyor. Ten ve travma ilişkisi etki ve tepkinin harmanlanması ilkesine bel bağlıyor. Lise dinamik dersi boşa gitti demeyin, dinleyin.

• Boynun alacakaranlıkları: Penetran boyun yaralanmasını im-mobil-ize edelim mi. Fizik muayenede nörolojik defisit yok, hastanın bilinci açık, beraberinde künt travma gözükmüyor ama. İşte bu koşullar boynu hareketsiz kılmanın anlamsızlığını kanıtlıyor, üstüne üstlük boyunluk gizli yaraların loş ışık altında şarap içmesine neden oluyor.
• Eller başın üstünde: Hiç silahla yaralandın mı, dom dom kurşunu muydu, kaç kez ateş edildi. Ama düşünüldüğü gibi vücutta kalan kurşun sizi zehirlemez, kendi kendine kalbe doğru ilerlemez, uçağa binerken güvenlik geçişinde ötmez. Ancak tomografi veya MR’da gözükür. Tetanoz aşınız yeterli olacak içinizdeki kurşunla barışık yaşamak için. Son olarak unutmayın, kurşun adres sormaz.
• Elektrik yaralanmalarına EKG: Ev içi elektrik ile titreyen hastaya nasıl yardım edelim. Asemptomatik klinik ile başvuran diken saçlı hastalarımızın kabul EKG’leri ve fizik muayeneleri normal ise taburculuk tomurcuk yapmış demektir.
• Entübasyon hangi travma hastasına dokunur: Travma entübasyon ikilemesinde dikkat edilmesi gereken noktalar: 1) Penetre göğüs travmasında entübasyon hava embolisi nedeni olabilir. 2) Basit pnömotoraks tansiyona yelken açabilir. 3) Hemorajik şok hastasında hipotansiyon derinleşebilir. Bu tipleri entübe ederken komplikasyon bilir olalım.
• Diz dislokasyonlarında arteriografinin yeri: Diz dislokasyonu için avuç avuç enerji gerek. Bu nedenle yandaş yaralanmalar diğer vücut kısımlarında aranmalı, normal nörovasküler muayene varlığında bile damar yaralanması mutlak dışlanmış sayılmamalı, BT anjiyografi elin ayağın olmalı, hikayenin ekstremite kaybı ile sonuçlanması istenmiyorsa cerrahi altı saat içinde tamamlanmalı.
• Damar yolu şeçiminde hata: Damar yolu açılır, ama nasıl, nereden, ne için, kime. Bir kere 16 G üstü açarsan küserim, sol humerus fraktürü olan hastanın sol sefalik venini kullanırsan kızarım, üst üste üç kez damar içine giremeyip santral yola yönelmezsen seni borçlandırırım, intraosseöz girişimden habersiz isen köşede beklerim.
• Kanaması olmayan hastada şok düşünülmeyebilir: Her travmalı sistolikten fakir kanamıyordur. İstersen seçenekleri yelpazeleyelim. 1) Nörojenik şoktan damla kan akmamıştır ama tansiyon emeklemektedir. 2) Kardiyojenik şoka kırmızı renk hakim değildir ve hastanın kanı damar içindedir. 3) Obstrüktif şok nedeni tansiyon pnömotoraks veya perikardiyal tamponad olabilir, hasta asansörler içinde sıkışmıştır. Her şok kırmızı değildir.
• Skapulanın yandaşları: Skapula kırığı zannetme ki tek kırık kemik. Tabağı kırarsan yemeği de dökersin. Yemekler humerus, kot, glenoid, klavikula, akromion ve rotator kılıf olabilir mi.
• Çok kanayan travma hastasına yaklaşımda tam kan mı: Yirmi dört saat içinde on ünite ve daha fazla kan transfüzyonuna masif kan emme deniliyor, bir takım komplikasyonlar içeriyor. Bu tip hastaların mortaliteleri (%50) yüksek bulunuyor. Ölüm nedenleri ise koagülopati, hipotermi, metabolik asidoz (üç H– Hiperkoagülasyon, Hipotermi, Hiperhidrojenemi) oluyor. Bu durumda ne yapmalı, saklambaç oynamaya devam mı edilmeli. Taze donmuş plazma:Eritrosit:Trombosit (1/1/1) oranında olmalı. Bir de rFVIIa olayı var, dört eritrosit süspansiyonu sonrası 120 μg/kg’dan önerilmekte.  
• Metakarp yaralanmasında skafoid: Metakarpların fleksiyon okları skafoid kemikte öpüşmeli dostlarım, aksi takdirde falanks patolojileri aranmalı.
• Akut travmatik beyin yaralanmasında doğru tedavi biçimi: Beyin dokusu yaralanması olan hasta Antalya’da unutulmuş dondurma kadar hassaslaşır. İlaçlar ve yaklaşımlar itina ile seçilmeli. Bir kere kafa travmasında steroid mortaliteyi arttırıyor. Mannitol öneriliyor ama sistolik >90 mmHg ise. Profilaktik anti-epileptikler ise üvey çocuk oluyor, istenmiyor. Sedasyon ve analjezi antihipertansifler yerine kullanılsın, böylece hem kafa perfüzyonu bozulmaz hem de hasta huzurlu olur deniliyor. Derin ven trombozu ve kız kardeşi olan pulmoner emboliyi önleme amaçlı varis çorabı ve düşük molekül ağırlıklı heparin ellerinizden öpüyor. Kafa içi kanamalı hastalarda heparin tedavisi için ‘yedi gün stabil kafa tomografisini bekleyin’ deniliyor.

 Tepki

Enerjinin iletim etkisi ve mekanikler dinamiği doğrultusunda konuşmamız gerektiğinde travmanın dokular üstündeki zararları hedef konumuz oluyor. Soğurulan enerji hangi organa zarar verdi. Trafik kazası sonrası kopmuş bir bacak belki de bizi rahatlatmalı. En azından etki-tepki ilkesi çizgisinde enerjinin çıkışı görünümde. En korkulan ise yüzeyel dokuları korunmuş ama içinde buz dağları taşıyan hastalar. Enerjinin hangi organ(lar)ı seçtiğini didikleyelim ortaklar. Doku içinde saklı enerjinin bize içi boş organ perforasyonu, solid organ yaralanması ve kanama ile döneceğini büyük kulaklar ile dinleyelim.
Uygun Adım Yürüyüş
The Eagle Has Landed
PHTLS Courses , 2014
 

Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa