Acil servis taburculuğu
‘Herkes kendinde olmayan için savaşır’
Napolyon
- Acil servis başvurularının %80’i öldürmeyen/organ kaybı ile sonuçlanmayan hastalardan oluşuyor. Bu durum %20’nin gerçek acil olduğunu gösteriyor.
- Zaten oluşturmaya çalıştığımız klinik bilgi birikimimiz bu hastaları saptamak için değil mi?
- Sağlıklı gözüken sağlıksızlar mı desek, yoksa riski gizli gizli içinde barındıranlara mı dem vursak.
- ABD’de 100.000’de 30-50 hasta acil servis taburculuğu sonrası 7 gün içinde ölüyor.
- Tabii ki bu ölümlerin hepsi acil servis ilişkili değil. Acilden İYE reçetesi ile taburcu edilen hasta penetre göğüs travması sebebiyle kaybediliyor veya bir şekilde bize bahşedilen kalp atım sayımızı tamamlıyor ve tükenmiş rezervlerimiz ile bu dünyadan ayrılıyoruz.
- Bir çeşit kılavuz gerek, siz deyin anormal vitaller ben diyeyim biyokimyal parametrelerin görüntülemeler ile harmanlanması.
- Sonuç olarak herkes için kullanılabilir, etkin, pratik bir yol bulmamız gerek.
- Neyse ki taburculuk arrest döngüsü ile ilgili yapılmış çalışmalar var, biz de onlardan bahsedeceğiz size.
Taburculuk sonrası arrest çanları neler
- İleri yaş, erkek cinsiyet, anormal vital, acil servise düşme yakınmasıyla gelen senil hasta, atipik klinik, dekompanse kronik hastalıklar, psikiyatrik hastalık ve madde kullanımı.
- Örneğin; 76 yaşında bipolar bozukluğu olan, amfetamin bağımlısı KBY hastamızı kriterlere uygun olarak taburcu etsek bile, üzülerek söylememiz gerekirse, kendisi arrest riski altında yaşamını sürdürüyor.
- Klinisyen için hata paydaşları ise; ana yakınma/hastalık ilişkisizliği, yarım bırakılmış fizik muayene, premature tanısallık, ilk akla gelen ön tanı üzerinden tanı sürecini sonuçlandırmak, en çok görülen hastalıklar dışında ön tanı oluşturmamak, triaj yanılgısıyla hastayı yönetmek, ilgili konsültasyonların eksikliği…
Siyah bayrakları açıklayalım
- Yaştan bahsettik, yaş arttıkça her şey değişiyor. Klinik değişiyor, yangı değişiyor…
- Multilober pnömonisi var ama ateşi çıkmıyor. EKG ön yüz komple MI ama komplike DM bağlı gram ağrı tariflemiyor.
- Vitallere tıbbın perspektifi diyelim. Doğru tanı doğru tedavi ikilisi hasta vitallerini beklenen aralığa yöneltmeli. Hasta dört saattir acilde ama solunum sayısı halen artmış durumda, ateşi hiç düşmedi veya ağrı puanı 8/10. Bir şeyler ters gidiyor diyebiliriz. Sayıları tedavi etmediğimizi biliyoruz ama sayılarla ilişkili klinikleri tedavi etme gereğini unutmadan.
- İleri yaş düşme yakınmasıyla acilde. Mekanik/mekanik olmayan ayrımı yapıldı, veya yapıldığı sanıldı diyelim. Senil hastaların çoğunun mekanik düşüş nedenleri yine ve yeniden mekanik olmayan nedenler zaten. Senkop/nöbet geçirdiğini bile bilmiyor olabilir. Kognitif keskinlik azalmış, iç görü seyrelmiş. İleri yaş düştüm diyorsa ileri inceleme gerekebilir.
- Atipik klinikler, evet, yine karşımızda. Halsizliğim var diyor, serum K 6,8. Hareketle artan sırt ağrısı tarifliyor, masif pulmoner emboli çıkıyor. Selülit zannediyorsun, fournier gangreni başlangıcıymış. İşte bu noktada satır aralarını okumamız gerekmekte. Hasta tarif edemiyor olabilir, sizi kötü niyet barındırmadan yanlış yönlendiriyordur belki de. Halsiz yeni tanı KBY hastası metin altı şöyle diyebilir mesela (idrarımı yapmakta zorlanıyorum), pulmoner emboli ise (ailemde pıhtı bozuklukları var), selülit ise (yakın zamanda yaşadığı alt ekstremite travmasından bahseder). Bu anlatımlar sorulmadan söylenenlerdir. Kapalı değil açık uçlu iletişim önerilmekte. Bırakın hasta sonuna kadar kendi kelimeleri ile anlatsın, çünkü bilirsiniz, yakalamak için ilk önce serbest bırakmak gerekir.
- Geçmişin notları bizi aydınlatabilir. Teknoloji iyicene gelişti, üşenmeyin hasta geçmişini bilgisayardan inceleyin, laboratuvar/görüntüleme/epikriz/kullandığı ilaçlar. Anlık bilgi ortaklığı da fayda sağlıyor. Triaj/hemşire/devir alan doktor notlarının bütünü açık kalan kapıların nedenlerini açıklayabilir. Birinin atladığını diğeri fark edebilir.
Özet
- İleri yaş, anormal vital, acil servise düşme yakınmasıyla gelen senil hasta, atipik klinik, dekompanse kronik süreçler, psikiyatrik hastalık ve madde kullanımı taburculuk sonrası geri dönen hastalarda sık karşılaşan ortaklıklar.
Back
PMID: 34787544
Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa
