Bradikardik hastaya yaklaşım
- Temel soruyla başlayalım.
- Hasta stabil mi?
- Değil ise cA2BC-E gündemde. Buradaki 2 sayısı airway ile birlikte antikoagülan kullanan hastadaki kanama durdurucu (K-Vit/TDP) hatırlatmayı gösteriyor. E ise EKG’yi. Hasta monitörize ediliyor/oksijen/IV damar yolu açılıyor.
- Neden-sonuç döngüsünde sıra. STEMI’de kateter/beta-bloker zehirlenmesi (glukagon 5 mg IV, insülin 1 U/kg IV + dekstroz, intra-lipid 1.5 mL/kg), kalsiyum kanal blokeri (CaCl 1-3 g IV, insülin 1 U/kg + dekstroz IV, intra-lipid 1.5 mL/kg)/digoksin (digoksin immune-fab)/opioid (naloksan 0.4-2mg IV/hiperkalemide ise CaCl 1-3 g IV.
- Buraya kadarki çaba hastayı stabilize etmek içindi. Halen bradikardik/unstabil ise geçici pace-yoğun bakım, stabilize bir şekilde yine de bradikardik ise yine yoğun bakım yatışı gerekiyor.
Bradikardik hastada ayırıcı tanılar nelerdir
- Şimdi kalbi yavaş atan stabil hasta için ayırıcı tanı zamanı, başlayalım:
- İlk önce unutmamak gerek, bazı insanların kalbi daha yavaş atabiliyor. Atlettir, sakin biridir, aşırı sağlıklıdır (örneğin istirahatte nbz > 100 ise illa ki vücutta bir şeyler ters gidiyordur).
- Kafa içi basınç artışı vardır. Yatak başı OTP-CIA-FF USG protokolünü uygularsın ve optik siniri ödemli görebilirsin (SVO).
- Sinüs disfonksiyonu/tiroid bozuklukları (Mona Lisa)/anoreksi gibi diğer nedenlerin düşünülmesi gerekebilir.
- Enfeksiyöz ajanlar (Lyme-Sifiliz), miyokarditler tek başına bradikardi nedeni olabilir.
- İnfiltratif hastalıklar (sarkoidoz/amiloidoz/multiple miyelom).
- Hastanın kullandığı ilaçlar (B-Bloker/Kalsiyum kanal blokeri/digoksin/benzodiazepin) sorgulanmalı.
Bradikardi tipleri nelerdir
- Sinüs bradikardisi/sinüs arresti/1 derece AV blok/2 derece Mobitz 1 AV blok/2 derece Mobitz 2 AV blok/3 derece AV blok.
- Örneğin; inferior MI’da sıklıkla 1 derece Mobitz 1, anterior MI’da 1 derece Mobitz 2 ve 3 derece AV blok görülür. Garip bir biçimde inferior MI + 3 derece AV blok ise, bu blok tipinin kendi kendini sınırlama gibi bir durumu söz konusu olabilir.
- Ventriküler kaçış ritimleri (geniş QRS/hız > 40) için atropin istenen etkiyi nadiren göstermektedir.
- 1 derece AV blok (PR > 200 ms): Genellikle stabil ve tedavisi yok, altta yatan nedenler araştırılabilir (ilaç/kardiyomiyopati/AKS gibi).
- 2 derece Mobitz 1 (PR progresif uzar): Transkutan pace ve/veya atropin. Kalıcı pace ender gerekir.
- 2 derece Mobitz 2 (PR intervalleri aynı/QRS geniş/birkaç atım sonrası P’den sonra QRS oluşmaz-düşer): Transkutan pace-transvenöz pace). Kalıcı pace gerekebilir.
- 3 derece AV blok (P-P ve R-R intervalleri düzenli, PR intervali düzensiz): QRS dar kompleks ise transkutan pace ve/veya atropin. QRS geniş kompleks ise pacemaker gerek, atropin ise bu durumda kullanılmamalı.
- Anterior-posterior transkutanpace capture vurularının algılanmasında daha etkilidir.
Pacemaker ve ICD
- Pacemaker sağ ventrikül içinde sonlanıyor. Bu nedenle sağ internal juguler ven en çok tercih sebebi, sonra sol subklavyen ven. Pace üstüne mıknatıs koyarsak ne olur. Pace geçici süre tekrar programlanır ve asenkron moda geçer. Bu durum fixed-rate ventriculer pacing denilen doğal ritimden bağımsız sürekli bir pace aktivasyonuyla karakterizedir. Diğer bir değişle pace’e magnet tutmak onu kapatmaz. Ama ICD öyle değildir. Mıknatıs ICD’yi inaktive eder. Peki neden buna ihtiyaç duyarız. Uygunsuz şokluyordur veya transkutan pace’i aktiflemişsindir. Capture vurularının kaybolmasındaki en önemli sebep, saatler-günler içinde olabilir, implantasyon sonrası pace’in yanlış yerleştirilmesi veya yerinden çıkmasıdır.
DOI: 10.1016/j.jemermed.2017.10.020
Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa
