Anyon gapsız metabolik asidoz

Sıradan mı? Hayır, hayır, lütfen böyle düşünmeyin. İnsan aklını zorlayan kozmik bir dehşetten bahsetmek istiyorum. Veya bir kabusun içine sürüklenmekten…

Kadim arkadaşlarımdan birini ziyarete B kasabasına gitmiştim. Arkadaşım, birlikte yaptığımız gezintilerde son yangınlarda birçok yerin yanıp kül olduğunu anlatıyordu. Bölge sadece yanmamıştı, aynı zamanda cansız kalmıştı. Ama garip bir biçimde, bu cansız toprağın üstünde bir çocuk parkı, sanki yangınlar hiç çıkmamış gibi orada öylecene duruyordu.

Nasıl olmuştu da sarı alevlerden etkilenmemişti?

Bir gün çocuk parkına gittim. Ortamın garip bir büyüsü vardı. Yorgun ve uykulu hissettiriyordu. Fark etmeden uykuya dalmışım. Gördüğüm rüyada, veya kabusta da diyebilirim, gökyüzünde dört farkı ay vardı. Mor, yeşil, kırmızı ve beyaz. Ayların solgun ışıkları çocuk parkını aydınlatıyordu. Biliyordum, çocuk parkındaki bir varlık beni karanlık krallığına çağırıyordu.

Bir anda çığlık atarak uyandım, elbiselerim çamurluydu ve kendimi çocuk parkının çok uzaklarında bir yerlerde bulmuştum. Öylesine çaresiz bir durumdaydım işte! Böylesi zamanlarda astrolojiden faydalanırdım. Meğer içinde bulunduğumuz yıl Mor Oğlak Yılı imiş. Özellikle bu yıllarda …

Burada durmamız gerekiyor çünkü işler giderek karışacak gibi. Anyon gap:
Anyon gap = Na⁺ – (Cl^– + HCO₃^–) formülü ile hesaplanır. Normal değer aralığı 8-16 mEq/L.

Anyon gaplı metabolik asidoz

Anyon gaplı (yüksek anyon gaplı) metabolik asidozu biliriz. Kolay hatırlarız. Birçok minemoniği vardır. MUDPILES, GOLDMARK, A CAT MUDPILE birkaçı. Açıklarsak; alkol/karbamazepin/aspirin/toluen/methanol-metformin/üremi/diyabetik ketoasidoz/paraldehit/izoniazid-demir/laktik asidoz/etilen glikol.
Örneğin anyon gap: 22. Kan şekeri 340: Büyük olasılıkla bu hasta diyabetik ketoasidozda. Veya izoniazid kullanan, status epileptikusta bir diğer hasta. Bildiğiniz gibi izoniazidin bu tip (status) bir yan etkisi vardır. Bu hastanın anyon gapı 30 olsun. Bu hasta ise izoniazid ilişkili anyon gaplı (tabi asidozun diğer eşlik eden nedeni uzamış nöbet ilişkili laktik asidoz da olabilir) metabolik asidozda olabilir.
Buraya kadar bilinenlerden bahsettik. Şimdi daha az bilinenlere geçelim.

Non-anyon gaplı metabolik asidoz

Anyon gaplı olmayan metabolik asidoz. Karşımıza yine bir minemonik çıkıyor: “HARDUP”: ‘Hyperchloremia, Acetazolamide and Addison’s, Renal Tubular Acidosis, Diarrhea, Ureteroenterostomies, and Pancreaticoenterostomies’. Her tip asidoz da olduğu gibi bu asidozun da uzun süreli tedavisiz kalması, özellikle kardivasküler komplikasyonlarla, hastayı mortal/morbit süreçlere yönlendirebilir.

Non-anyon gaplı asidoz

Hiperkloremi: Yüksek klorid içerikli seruma maruziyet. NaCl/KCL/CaCl infüzyonları Cl içerikleri ile hastayı non anyon gaplı metabolik asidoza yatkın kılar.
Asetazolamid: Proksimal tüplerdeki karbonik anhidrazı inhibe eder ve idrarla bikarbonat atılımını arttırır. Bu hastaların parmak uçlarında karıncalanma/ağız içinde metalik tat vardır.
Renal tübüler aisdoz: Renal tübüller sorun çıkarır. Atması gereken asidi atmaz/azaltması gereken amonyumu azaltmaz. Üç tipi vardır. Tip-1: Distal/hipokalemik. Tip-2: Proksimal/hipokalemik. Tip-4: Hiperkalemik. Tip-3: Tip-1 ve Tip-2’nin kombinasyonudur. Bu yüzden üç tip ile sınırladık.
Diyare: Hiperkloremik metabolik asidoz nedenidir. Yüksek miktarda HCo3 kaybı vardır ve IV sıvı/HCo3 yerine koyma tedavisi gerekir.
Üreteroenterik fistül: Beklediğiniz gibi burada da patogenez ‘hiperkloremik’ metabolik asidozu kullanır. Tanımlayalım. 1) Bağırsak üriner amonyum klorürü absorbe eder, karaciğere taşınır. Burada gördüğü işlem sırasında yoğun HCo3 kullanılır. 2) İdrar klorürü bağırsak lümeninde bikarbonatla tepkimeye girer, Cl-HCo3 ikilisi anlamsızca tükenir. 3) İstenmeyen fistül sebebiyle piyelonefrit oluşur veya dilate bağırsakla obstrükte renal parankim, renal asidifikasyonun nedenidir.
Pankreatikoduodenal fistül: Bir fistül daha var karşımızda. Özetle, diyaredeki mekanizma burada da geçerlidir.
Anyon gapı neler azaltır diyenleri duyabiliyorum: Hipoalbüminemi/multiple myelom/hiperkalsemi-hipermagnezemi/lityum toksisitesi.
Pratik yaklaşımlar: Metabolik asidoz + hipokalemi: Diyare. Metabolik asidoz + hiperkalemi: Böbrek yetmezliği. Metabolik alkaloz + hipokalemi: Kusma (mide asit kaybı).
Özetle; non-anyon gaplı metabolik asidozda ortamda çok asit/veya çok az bikarbonat vardır, HCo3 kaybına Cl absorpsiyonu eşlik eder, bu garip denge anyon gapı değiştirmeden kanda Cl birikimine neden olur, asidozun varlığı mortal/morbitleri beraberinde getirir, önlenmelidir.

Not: Bu da aciltıp.com üretimi non-anyon gap metabolik asidoz (HARDUP) minemoniği/Peki HURDA nerede?

Non-anyon gap

Bhandari R, Ekladious A, Javaid MM. Demystifying normal-anion-gap metabolic acidosis: pathophysiology, aetiology, evaluation and diagnosis. Intern Med J. 2024 Jul;54(7):1056-1065. doi: 10.1111/imj.16418. Epub 2024 Jun 5. PMID: 38837536.

Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa