İdrar yolu enfeksiyonu

İdrar yolu enfeksiyonu yerleşim yeri ve komplike faktörüne göre gruplara ayrılmaktadır.
Alt Üriner sistem enfeksiyonları: Üretrit, sistit, prostatit..
Üst üriner sistem enfeksiyonu: Piyelonefrit olarak adlandırılan enfeksiyonlardır.
Bir diğer sınıflama ise komplikasyon faktörü olma durumuna göre yapılır. Bunlar taş, üriner sistem anormalliği, üreter cihaz kullanımı, diyabet hastalığı, erkeklerde prostat obstrüksiyonu gibi enfeksiyonun tedaviye dirençli hale geldiği faktörlerin bulunduğu hasta gurubu kastedilmektedir.
Komplike faktörü olmayan idrar yolu enfeksiyonları, tedavileri kolaydır. Sıkça kullanılan antibiyotiklere mikroplar tarafından direnç gelişmiş olsa da kısa süreli bir antibiyotik kullanımıyla kolayca tedavi edilebilir.
Komplike faktörü olan idrar yolu enfeksiyonları daha uzun süreli veya intravenöz antibiyotik kullanımı gerekmektedir.
 
Basit İdrar Yolu Enfeksiyonları (komplike olmayan)

Alt Üriner sistem Enfeksiyonları:

Üretrit ve sistit ; alt üriner sistemin enfeksiyonları­dır. Sık idrara çıkma, idrar yaparken ağrı şikayeti vadır. Tanıda : idrar stik, idrar mikroskopisi ve idrar kültürü kullanılmaktadır. İdrar kültürü tanıda altın standart olsa da en az iki gün sonra sonuç verdiği için tedaviye önceden başlanılmaktadır.
idrar kültüründe >1000 koloni-oluşturan ünite(CFU)/ml bulunması pozitif kabül edilir. (CFU; Coloni-Forming Units)

 Üst Üriner Sistem Enfeksiyonu:

 Piyelonefrit:

Akut piyelonefrit, yan ağrısı veya kostovertebral açı hassasiyeti (KVAH), ateş, bulantı ve kusma gibi diğer semptomların eşlik ettiği böbrek parenkimi ve pelviko-kaliseal sistemin enfeksiyonudur.
Üriner traktusta veya böbrek parankiminde herhangi bir yapısal veya fonksiyonel anormallik olmadan, hastayı daha ciddi sonuçlara götürebilecek komorbiditeler olmadan ve genitoüriner enstrümentasyonla ilişkili olmayan İdrar yolu enfeksiyonu (İYE), komplike olmayan İYE olarak tanımlanır,
Piyelonefritte 100.000 CFU/ml izolasyon olmasına rağmen, semptomatik hastalarda 1000-10.000 CFU/ml gibi düşük sayılı enfeksiyonlar da klinik olarak geçerlidir.
Eğer idrar tetkiki sonucunda  bakteri sayısı yüksek ama hiç lökosit yoksa nümunede kontaminasyon vardır.

Komplike olmayan İdrar yolu enfeksiyonu için tanısal çalışmalar

1. Ateş ve lökosidoz olan hastalarda
2. Ateş veya lökosidoz ile aşağıdakilerden biri varsa
   • Kosta vertebral açı hassasiyeti
   • Yeni veya artmış suprapubik hassasiyet
   • Gross hematüri
   • Yeni veya artan idrar kaçırma
   • Yeni veya artan sıkışıklığı
   • Yeni veya artan sıklık
   • Zihinsel durum değişikliği

stik (dipstick) idrar testi  bakılmalıdır.

Komplike İdrar Yolu Enfeksiyonu
Fonksiyonel veya anatomik olarak anormallik olan üriner sistemi olan hastalarda gelişen, ciddi ve dirençli enfeksiyonlardır.
Standart 100.000 CFU/ml izole edilmesi olmasına rağmen semptomatik hastalarda 1000-10.000 CFU/ml de klinik olarak yeterlidir.
 Komplike İdrar Yolu Enfeksiyonu İçin Risk Faktörleri
Üriner sistemin veya eksternal drenaj sisteminin anatomik anormalliği, kalıcı üriner katater, üreteral stent, böbrek taşı, nörojenik mesane, polikistik böbrek hastalığı veya yakın zamanda idrar yolu araçları, erkekte ilerlemiş yaş, bakımevinde kalmak kalıcı, yenidoğan, gebelik, immunsupresyon, ilerlemiş nörolojik hastalık, yandaş hastalıklar (diyabet, orak hücreli anemi, v.b)
* Kültür pozitif idrar yolu enfeksiyonu olan erkeklerde altta yatan anatomik anormallikten şüphelenilir.
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu:  Tanım olarak yılda 3 kez İYE geçirmek yada 6 ay içinde 2 kez İYE geçirmedir. Bayanların %5-10’u tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu geçirmektedirler.
Nüks: Semptomların bir ay içinde tekrar etmesine nüks denir, Nüks’de aynı organizma neden olur ve tedavi başarısızlığını gösterir.
Reenfeksiyon, tedaviden 1-6 ay sonra İYE semptomların gelişmesidir. Reenfeksiyon genellikle farklı bir enterik organizma veya aynı organizmanın faklı bir serotipi ile olur.

Reenfeksiyon, proflaktik tedavi: Enfeksiyon tekrarlaması dökümante edilirse uzun süreli tedavi başlanır 2-6 hafta. Sonrasında steril idrar kültürü alınmalıdır. Profilaktik tedavi düşünülmelidir. Proflakside nitrofrantoin, trimetoprim/sülfometoksozol ve sefaleksin kullanılır. Florokinon kullanımından kaçınılmalıdır.

Ürosepsis

• Sistit veya piyelonefrit aşağıda belirti ve semptomları eklenmesi ile ürosepsis gelişiminden bahsedilebilir. Basit ve şiddetli olmak üzere iki katagoride incelenir.

Basit Ürosepsis:

• Ateş değişimi 38 ° C üstü veya 36 ° C’nin altında olması,
• Nabız artışı 90 atım / dakika ,
• Solunum sayısında artış > 20 / dakika ve genellikle
• lökositoz varlığında söz edilir.

Şiddetli Ürosepsis ek olarak

• Hipotansiyon ve / veya organ işlev bozukluğu
• Hipoperfüzyon belirtileri ; mental durumdeğişikliği, laktik asidoz ve oligoüri

Üroseptik Şok;  yeterli sıvı resüstasyonuna rağmen devam eden hipoperfüzyon bulguları durumunda söylenir.

Bakteriyoloji ;

En sık idrar yolu patojeni Escherichia colı dir. Komplike idrar yolu enfeksiyonun çoğu E.coli nedenli olmasına rağmen, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas
ve enterokoklar gibi patojenler tarafından oluşturulabilir.
Bilinen veya şüphelenilen atipik patojenler; E.coli dışı enfeksiyonlardır.
Bilinen veya şüphelenilen tipik İdrar yolu enfeksiyonu antimikrobiallerine direnç Siprofloksasine direnç çoklu dirence delalet eder.

Asemptomatik Bakteriüri

Şikayeti olmayan hastada aynı bakteri türünün ardışık iki kültürde =>100.000 CFU/ml bulunmasına asemptomatik bakteriüri denir. İki pozitif kültürün gerekliliği üriner sistemdeki geçici kolonizasyonu ekarte etmek içindir.
Gebelerin %30’u, bakım evlerinde kalan kadınların %40’ı kadarında asemptomatik bakteriüri mevcuttur. Üriner kateterli ve mesanenin tam boşalmasını engelleyen hastalıkları olan hastalarda asemptomatik bakteriüri sıktır. Bunun dışında sağ­lıklı, gebe olmayan, cinsel olarak aktif 18-40 yaş arasındaki kadınlarda asemptomatik bakteriüri prevelansı yaklaşık olarak %5’tir.

• Asemptomatik bakteriüri olmayanlara nazaran asemptomatik bakteriüri olanlarda bir hafta içinde takip eden İdrar yolu enfeksiyonu geliş­me olasılığı sekiz kat fazladır.

Klinik Belirtiler

İdrar yolu enfeksiyonun kesin tanısı için bakteriüri saptanması ve klinik semptomlar; ağrılı işeme (dizüri), hematüri, idrar sıklığında artma, idrara sıkışma, duraklama, suprapubik hassasiyet, kostovertebral açı hassasiyeti ve ateş varlığı gerekir.
Dizüri veya sırt ağrısı yoksa, hasta özellikle vajinal akıntı veya irritasyondan şikayetçiyse veya fizik muayenede vajinal akıntı varsa idrar yolu enfeksiyonu olasılığı azalır.

• Hasta kendi kendine tanı koymuşsa idrar yolu enfeksiyonu olası­lığı fazladır.

Internal dizüri, mesane hassasiyetiyle birlikte idrar yaparken suprapubik yanma şeklinde ağrıdır.
Eksternal dizüri, idrarın enflame olmuş perineal dokulardan geçerken oluşturduğu yanma hissidir.
İnternal dizüri idrar yolu enfeksiyonu ile daha çok ilişkilidir. Kadınlarda eksternal dizü­ri veya vajinal akıntı veya irritasyon öyküsü idrar yolu enfeksiyonun dan ziyade vajinit, servisit veya pelvik enflamatuar hastalıkla ilişkilidir.
Üretral akıntı ile beraber dizüri, erkeklerde üretrit belirtecidir.
Akıntının Gram boyama ile incelenmesi gram negatif intrasellüler diplokoklar gösterebilir, bu da gonokokal üretriti destekler.
Gram boyama sonuçları yetersizse tanı büyük ihtimalle nonspesifik üretrittir ve genellikle klamidyal veya başka bir CYBH (Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar) söz konusudur. Üretrit tanısı koymak için orta-akım idrarından ziyade ilk akım örneği elde edilmelidir. Bakteriüri varsa ve klinik olarak üretrit veya prostatitle uyumlu değilse İdrar yolu enfeksiyonu vardır.
Kadınlarda şu durumlarda klamidya enfeksiyonundan şüphelenilmelidir: yeni bir cinsel eş, üretriti olan bir eş, servisitin muayene bulguları ve idrar tahlilinde bakteri olmadan düşük düzeyli piyüri. Klamidya enfeksiyonları ile eş zamanlı gonore sıktır.
Komplike İdrar yolu enfeksiyonu riski olan hastalarda İYE’nun klinik özellikleri, klasik bulgu ve semptomları çok değişken olabilir veya hiç görülmeyebilir. Ateş, ağrı ve enflamatuar cevap olmayabilir. Halsizlik, kırgınlık, bilinç değişikliği, ateş, yan veya karın ağrısı gibi atipik ve çe­şitli bulgu ve belirtileri olan daha komplike hastalarda İdrar yolu enfeksiyonundan şüphelenilmelidir.

TANI
Uygun İdrar Örneği Nasıl Alınır?

Uygun alınmış orta-akım idrar örneği  kateterizasyonla alınmış idrar örneği kadar hassastır.
Kadınlarda: İç çamaşırı­nı çıkartarak, tuvalete oturmalı, bir eliyle labiumları ayırarark, povidoniyotlu bez veya sıvı sabunla önden arkaya temizlemeli, az bir idrarı tuvalete yaparak, sonra steril bir kaba idrar yapmak olmalıdır.
Erke­klerde; üretral meatusu dikkatlice temizlenmeli, sünnetli değilse sünnet derisini geriye çekilerek, orta-akım idrarı steril bir kaba alınmalıdır. Erkeklerde üretrit için ilk-akım idrarı, üretral sürüntü veya örneğin kültürü alınmalıdır.
Uygun şekilde alınan örneklerde epitelyal hücreler olmaz veya çok azdır.
Oda ısısında idrardaki bakteriler bir saatte iki katına çıkar. Bu yüzden saklanacaksa soğuk yerede saklanmalıdır.
Eğer hasta kendisi işeyemez, çok düşkün, immobilize veya aşırı obez ise kateterizasyon endikedir. Kateterizasyon ürolojik değerlendirmenin bir parçası veya obstrüksiyonu gidermek amaçlı da uygulanabilir. Ancak bir kateter girişimine bağlı %l-2 hastada İdrar yolu enfeksiyonu gelişir.

Görüntüleme

Erkek, yaşlı, diyabetik veya genel durumu kötü, özellikle böbrek taşı veya ilk antibiyotik tedavisine zayıf yanıtlı akut piyelonefritli hastalarda görüntüleme dü­şünülmelidir. Obstrüksiyon ve fokal parenkimal anormallikler için yatak başında portatif USG cihazı ile böbrekler görüntülenebilir. Akut piyelonefrit tedavisine yetersiz veya anormal cevap veren hastalarda görüntüleme çalışmalarına dayalı olarak konulur. akut bakteriyel nefrit, renal abse ve amfizematöz piyelonefrit USG veya CT görüntülerinde akut piyelonefrit, fokal renal anormallikler olmadan perinefrik kirlenme ve diffüz büyümüş böbrek olarak gözlenir. Akut bakteriyel nefrit, bazen çizgili veya kama şeklinde düşük dansiteli sınırları belirsiz fokal alanlar halindedir. Renal abse düşük dansiteli, sınırları belirli alanlar şeklinde görülür. Amfizematöz piyelonefrit ise böbrek içinde gaz oluşturan nadir bir enfeksiyondur, neredeyse her zaman diyabetik hastalarda oluşur. Amfizematöz piyelonefrit şüphesinde BT en iyi görüntüleme metodudur.  Hastalar toksik ve septik görünür. Amfizematöz piyelonefritin yeterli tedavisi için nefrektomi gerekebilir
 
TEDAVİ
ilk basamak tedavi:

• Nitrofurantoin (PIYELOSEPTYL Kap, süs) 4×1 /5 gün  [IA*].

İkinci basamak tedavi:

• Trimetoprim/sülfometoksozol(BACTRIM kap, süs) 2×1 /3 gün [IA*].
• Kuşak sefalosporin(sef tab,süs) veya amosisilin klavunik asit(Augmentin tab, süs.) 2×1 /7 gün [IA*].

  *(I: genelde yapılmalıdır, A: randomize kontrollü araştırmalar)

• Florokinolonlar da tendon , kaslar ve eklemler üzerine ciddi yan etkiler ile ilişkili bulunması nedeniyle FDA 2016 florokinon kullanımını sadece başka tedavi seçeneği olmayan hastalar için tavsiye etti.

[/star_list]

Komlike Olmayan Pyelonefrit Tedavisi

• Ciprofloksasin 500 2×1/ 7 gün veya
• 1gr seftriakson, sonrası Baktrim 2×1     14 gün sonra veya betalaktam 10-14 gün
• 1-2 hafta sonra idrar kültürü ve idrar tahlili önerilmelidir.

2010 IDSA kuralları hastaneye kaldırma gerektiren pyelonefritli kadınların başlangıçta intravenöz antimikrobiyal rejimle tedavi edilmesini önermektedir. Antimikrobiyal ajanların seçimi, bölgesel direnç verilerine dayanmalı ve rejim duyarlılık sonuçlarına göre yapılmalıdır.
Komplike İdrar yolu enfeksiyonu ve piyelonefrit tedavi protokolü aynıdır. Çoğu vakada sebep E.coli dir ve tipik koliform bakteriler pekçok ajana duyarlıdır. Bazı bölgelerde trimetoprim-sulfometaksozol (TMP-SMX) direnci %30’dan fazladır, siprofloksasin direnci %11’lere varmaktadır. Siprofloksasine direnç çoklu ilaç direncini gösterir. Yerel antibiyotik kullanım kılavuzlarına bakılmalıdır.

• Kadınlarda komplike olmayan pekçok idrar yolu enfeksiyonu, üç günlük antibiyotik kullanımı ile tedavi edilebilir.
• Genç erkeklerde cinsel geçişli olduğu düşünülmeyen idrar yolu enfeksiyonlarında antibiyotikler 7-10 gün kullanılmalıdır.
• Belirgin ek hastalığı olan, diyabetik, immun sistemi baskılanmış ve yaşlı olan daha komplike vakalarda 14 günlük tedavi endikedir.
• Komplike olmayan sistit tedavisinde TMP veya TMP-SMX kombinasyonu hem ucuz hem de etkili olduğu için önerilmektedir.

saprophyticus’a karşı etkili olmasa da İdrar yolu enfeksiyonu tedavisinde nitrofurantoin etkili bir ajandır.
Günde iki kez formülü siprofloksasinden daha pahalıdır. Ancak siprofloksasin kas tendon üzerine ciddi yan etkileri saptanmış.
Uzamış salınındı nitrofurantoin ile beş günlük tedavi, üç günlük TMP-SMX tedavisi kadar etkilidir.
Enterobakterlere bağlı İdrar yolu enfeksiyonu için amoksisilin-klavulanat, florokinolon veya sefalosporinlerden daha az etkilidir. Bu yüzden komplike olmayan İdrar yolu enfeksiyonu İYE için aminopenisilinler ilk basamak tedavi olarak önerilmezler.
Önemli başka bir alternatif fosfonik asit antibiyotik olan C (Monurol saşe). Tek 3 gramlık doz oldukça etkilidir, direnç sadece %2’dir ve Avrupa Üroloji Derneği tarafından komplike olmayan İdrar yolu enfeksiyonu için ilk seçenek tedavi olarak önerilen ilaçtır.
Tedavi başarısız olduğunda veya konakta yapısal veya immünolojik bozukluk olduğunda florokinolonlardan biri düşünülmelidir. Tedaviyi yönlendirmesi için duyarlılık da içeren idrar kültürü yapılmalıdır.

Piyelonefrit ve Komplike İdrar yolu enfeksiyonu için Tedavi Süresi:

 Piyelonefritli hastalarda 5 gün kadar kısa tedavi süreleri çalışılmış olmasına rağmen, parenteral olsun olmasın, kılavuzlar çoğunluk için 14-günlük tedavi önerir. Sepsis olanlarda bakteriürinin eradikasyonu için toplamda 21-günlük tedavi ihtiyacı olabilir.
Gebelerde İdraryolu Enfeksiyonu Tedavisi
 Sağlıklı gebe kadınlardaki asemptomatik bakteriüri tedavisi için nitrofurantoin jinekologların favori antibiyotiğidir. Aseptomatik bakteriürinin %40 pyelonefrit, %10 septisemi ve %2 ARDS riski vardır.
Gebede İYE tedavisinde ise FDA B Katagori olarak önerdiği ilaçlar: nitrofurantoin, sefaleksin, fosfomisin ve amoksisilin’dir.

Kaynaklar

1. Cochrane Database of Systematic Reviews, Methenamine hippurate for preventing urinary tract infections, Volume 2, 2010
2. Cochrane Database of Systematic Reviews, Oestrogens for preventing recurrent urinary tract infection in postmenopausal women, Volume 2, 2008
3. Gupta, K., et. al. Patient-initiated treatment of uncomplicated recurrent urinary tract infections in young women. Ann Intern Med. 2001; 135: 9-16.
4. Hooton, T.M. et.al. Randomized comparative trial and cost analysis of 3-day antimicrobial regimens for treatment of acute cystitis in women. JAMA. 1995; 273(1): 41-45.
5. Prospective randomized trial comparing the outcome of 3-day regimens of trimethoprim, sulfa, nitrofurantoin, cefadroxil and amoxicillin in women with cystitis. Trimethoprim/sulfa was shown to be more effective 80% (vs. < 67%) and less expensive than the other regimens.
6. Jepson RG, Williams G, Craig JC. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 10. Art. No.: CD001321. DOI: 10.1002/14651858.CD001321.pub5.
7. Miller, L.G., et. al. Treatment of uncomplicated urinary tract infections in an era of increasing antimicrobial resistance. Mayo Clin Proc. 2004:79(8):1048
8. Saint, S., Scholes, D., Fihn, S.D., Farrell, R.G., and Stamm,W.E. The effectiveness of a clinical practice guideline for the management of presumed uncomplicated urinary tract infection in women. The American Journal of Medicine, 1999; 106:638-641
9. Czaja CA, Scholes D, Hooton TM, Stamm WE. Population-based epidemiologic analysis of acute pyelonephritis. Clin Infect Dis. 2007 Aug 1. 45(3):273-80.
10. National Kidney & Urologic Diseases Information Clearinghouse (NKUDIC). Kidney and Urologic Diseases Statistics for the United States. Available at http://kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/kustats/#urologic. Accessed: October 31, 2011.
11. Mazaki-Tovi S, Vaisbuch E, Romero R, et al. Maternal plasma concentration of the pro-inflammatory adipokine pre-B-cell-enhancing factor (PBEF)/visfatin is elevated in pregnant patients with acute pyelonephritis. Am J Reprod Immunol. 2010 Mar 1. 63(3):252-62.