Hipotansif Resüsitasyon

‘Bazıları sonsuz gecelere doğar’

William Blake

Özet

Mel Gibson’un yönettiği ve oynadığı Braveheart adlı filmde kanlı savaş sahneleri çekimi sırasında kameraya sıçrayan kan lekeleri vardı. Sinema tarihinde bir yenilik olarak görülen bu teknik sonucu gerçekten kanaması olan oyuncuların hipotansif resüsitasyon ile kurtarıldıkları söylenir.
Kaş yapayım derken göz çıkarmayalım. Hastayı kurtarmak için uyguladığınız sıvı dozunu doğru düzenleyemezseniz kanamayı durduran pıhtıyı yerinden oynatarak kanamanın tekrar başlamasına neden olabilirsiniz.

Giriş

Geleneksel olarak hipotansif travma hastasına yaklaşım, organ fonksiyonlarını ve doku perfüzyonunu koruma amaçlı, agresif sıvı resüsitasyonudur. Ancak bu yaklaşımın doğru olmadığı kanıtlandı. Kontrol edilemeyen bölgelerden kanama varlığında (karaciğer, dalak) agresif sıvı resüsitasyonu kanama odağındaki pıhtı oluşumunu önleyerek kanama miktarını arttıracaktır.
Houstan , Texas (1994) saldırısında 16 yaş üstü, sistolik kan basıncı (SKB)<90 mmHg olan hastalarda (tansiyonu alınamayan hastalar da bu gruba dahil) yapılan çalışmada ameliyata alınıncaya kadar sıvı resüsitasyonu yapılmayanlar ile erken sıvı resüsitasyonu yapılan hastalar sağkalım, kan hemoglobin düzeyi, kanama zamanı ve hastanede kalış süreleri açısından karşılaştırıldı. Gecikmiş sıvı resüsitasyonu yapılan grubun sağ kalım ve kan hemoglobin düzeyleri (bu fark hemodilüsyon ile ilgili değildir) erken sıvı verilen gruba göre anlamlı olarak yüksek bulundu (p:0.04). Aynı zamanda agresif sıvı resüsitasyonu uygulanan grubun kanama zamanı ve hastanede kalış süreleri daha uzun olarak saptandı.
İsrail Savunma Kuvvetlerinin uyguladığı hipotansif resüsitasyon algoritmasında sıvı tedavisine başlama kriterleri özetlenmiştir: 1) Bilinç bozukluğu 2) Radiyal nabzın alınamaması 3) SKB< 80 mmHg olması.
Çoklukla önerilen tedavi, travma hastalarında kanama varlığı olsun olmasın, 2 lt serum fizyolojik uygulamasıydı. Bu tedavi biçimi doğru değildir. Üstüne üstlük SKB değerini doku perfüzyonunun bir göstergesi olarak kullanmak da doğru değildir.

Hemorajik Şokta Sıvı Resüsitasyonu

Kontrol edilemeyen kanama: İntratorasik, intraabdominal veya retroperitoneal kanama

Klas 1-2 şok: 30 ml/saat’den sıvı ver.
Klas 3-4 şok: SKB 90 mmHg olacak şekilde sıvı ver.
Santral sinir sistemi yaralanması: SKB 120 mmHg olacak şekilde sıvı resüsitasyonu (nörojenik şok şüphesi nedeni ile).

Kontrol edilen kanama: Baskı, hemostatik ajan veya turnike ile

Klas 1 şok: 30 ml/saat’den sıvı ver.
Klas 2,3,4 şok: Bolus 1-2 litre sıvı ( 38.9 C mümkünse).
Vital bulgular normal ise intravenöz sıvıyı titre et. Kalp hızı < 120/dk, SKB > 90 mmHg olacak şekilde.
Vital bulgular normal değil ise SKB 90 mmHg olacak şekilde sıvı idamesi uygula.

Dünyaca ünlü felemek marangoz ustası Hals Frans’ın dediği gibi ‘worden gemaakt, worden gemaakt die niet mogen worde’. Yapılması gereken yapılacak, yapılmaması gereken yapılmayacak anlamına geliyor.

Şimdi sorularınızı alabiliriz. Buyrun, evet siz kırmızı şapkalı bayan:

Soru 1: Dün acil serviste nöbet tutarken travma sonrası bilinç bulanıklığı olan ama SKB’ı 130 mmHg saptanan hastam oldu. Bu hastaya da mı sıvı vermemem gerekiyor.
Size: Evet, sıvı sizden uzak dursun. Bilinç bulanıklığı yeterli bir kriter değildir. Hastanın SKB< 80 mmHg olması, radiyal nabzın alınamaması ve bilinç bozukluğu kriterlerinin üçünün de karşılanması gerekmektedir.
Soru 2: Travma hastasından doğru hemogram değeri için kanı sıvı verdikten sonra alsam yanlış değerler ile mi karşılaşırım.
Size: Aslında yapmanız gereken de bu. Eşit miktarda plazma ve şekilli hücre kanama ile kaybolacağından gerçek değerleri elde edemeyebilirsiniz. Sıvı verilmesi sonrası şekilli hücrelerin doğru değerleri ile karşılaşırsınız.
Soru 3: Dün gece nöbetinde spinal bölgeye penetren yaralanması olan bir hastam vardı. SKB’ını 120 mmHg’da tutmaya çalıştık. Yanlış mı yapmışız.
Size: Çok doğru yapmışınız. Perfüzyonu zor olan bir omurilik soğanının resüsitasyonu için SKB 120 mmHg olmalı.

Öz

Hipotansif travma hastasında agresif sıvı resüsitasyonu önerilmemektedir.
Hipotansif travma hastasında sıvı verilmesi sonrası görülen hemogram değeri gerçek hemogram değeridir.
Spinal yaralanması olan travma hastasında sistolik kan basıncı hedefi 120 mmHg olmalıdır.

Dr Çağdaş Can, Elazığ Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp, Elazığ

Dr Aydın Sarıhan, Başakşehir Devlet Hastanesi, Acil Tıp, İstanbul

Sesler

Krausa MM. Initial resuscitation of hemorrhagic shock. World J Emerg Surg. 2006;1:14
Dutton RP, Mackenzie CF, Scalea TM. Hypotensive resuscitation during active hemorrhage: Impact on in hospital mortality. J Trauma 2002;52:1141-46
“Biography”. Gus Van Sant. Geocities. Archived from the original on 26 October 2009. Retrieved 17 August 2012.