Beta Blokör İlaçlarla Zehirlenme

Beta blokör (β-bloker) ilaçlar beta adrenerjik reseptörlerini bloke ederek kalbin kasılma gücünü ve iletiyi baskılar. Yüksek dozlarda beta reseptör seçiciliği ortadan kalkar. Propranolol ayrıca, uyarılabilir hücrelerde sodyum kanallarını bloke ederek kalbi ileri derecede baskılar ve iletiyi engeller.

Beta reseptör blokörleri  hipertansiyon, aritmi, anjina pektoris, migren, glokom ve esansiyel tremor tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Zehirlenme, ilaç etkileşmelerine bağlı olarak tedavi dozlarında, kazayla ya da özkıyım amacıyla bu ilaçların yüksek dozda alınmasıyla oluşur. Ülkemizde bulunan beta reseptör blokörlerinin özellikleri Tablo da görülmektedir.

Beta blokörlerin toksik dozları

Kalsiyum kanal blokörleri, nitratlar ya da diüretiklerle birlikte kullanıldığında, beta blokörlerinin dolaşım sistemi üzerindeki etkileri şiddetleneceği için tedavi dozlarında bile ciddi zehirlenme bulgularına ve ölüme neden olabilirler. Akut alınma durumunda, günlük tedavi dozunun 2-3 katında yaşamı tehdit edici bulgular görülür.

Beta Reseptör Blokörlerinin Eşik Zehirlenme Dozları

Beta blokör zehirlenmelerinde belirti ve bulgular

Hipotansiyon ve bradikardi en sık görülen bulgulardır. Diğer etkileri ; atriyum ventrikül bloğu, ventrikül ileti bozuklukları, konjestif kalp yetmezliği ve asistolidir. EKG’de QRS normal, PR aralığı uzamıştır. Beta blokörler çok yüksek dozda alınmışsa ve özellikle propronolol alınmışsa QRS uzaması görülebilir. Konvülsiyon, koma ve solunum durması propranolol, asebutolol, karvedilol, metoprolol ve timolol gibi yağda eriyen ve merkezi sinir sistemine kolayca geçenler alınmışsa görülür. Bronkospazm, astım ve kronik tıkayıcı akciğer hastalığı olanlarda daha sıktır. Parsiyel beta agonist etkisi olan pindolol, asebutolol, seliprolol ve oksprenolol taşikardi ve hipertansiyona yol açabilir. Sotalol doza bağımlı olarak EKG’de QT uzaması, “Torsade de Pointes” ve ventrikül fibrilasyonu oluşturur. Hipoglisemi ve hiperpotasemi görülebilir.

Beta blokör zehirlenmelerinde tanı

Öyküye ve bradikardi, hipotansiyon gibi bulgulara dayanılarak konur. Olası ilaç etkileşmesi yönünden hastanın altta yatan hastalığı ve kullandığı diğer ilaçlar sorgulanmalıdır. Ayırıcı tanıda sempatolitik, antihipertansif, kardiyak glikozid ve kalsiyum kanal blokörü ilaçlarla zehirlenmeler düşünülmelidir. Özgül Yöntemler
Kan düzeyi ölçümünün tedavide yaran yoktur. Diğer Laboratuvar İncelemeleri; İleti bozukluklanın tanısı ve izlemi için EKG çekilmeli, hiperpotaseminin saptanması için elektrolit düzeyleri ve hipoglisemi yönünden kan şekeri ölçülmelidir.

Beta blokör zehirlenmelerinde tedavi

Gerekliyse temel ve ileri yaşam desteği verilir. Varsa koma, nöbet, hipoglisemi ve hiperpotasemi tedavi edilir. Belirti ve bulgusu olmayan hastalar, beta blokör alındıktan sonra en az 6 saat boyunca izlenmeli, sürekli salıveren (SR) farmasötik biçimler alınmışsa gözlem süresi 12 saate azatılmalıdır.
Hipotansiyonu olan hastada konjestif kalp yetmezliği yok ise 10-20 mL/kg serum fizyolojik infüzyonla verilir. Sıvı verilen hastalar akciğer ödemi bulguları yönünden izlenmelidir.
Hipotansiyon, tek başına sıvı tedavisine yanıt vermiyorsa düşük doz dopamin verilir. Dopamin ven içine 10-20 mikrogram/kg/dk hızla başlanıp, infüzyon hızı yetişkinde 50 mikrogram/kg/dk, çocukta 30 mikrogram/kg/dk’ya kadar artırılabilir. Dopamine yanıt alınamazsa adrenalin yetişkinde 1-4 mikrogram/ dk, çocukta 1-2 mikrogram/dk ya da 0,1-1 mikrogram/kg/dk ven içine infüzyon biçiminde uygulanır. Hipotansiyonun eşlik edebileceği tüm aritmiler tedavi edilir.
Bradikardi atropine (Ven içine yetişkinde 0,5-1 mg, en çok 3 mg, çocukta 0,02 mg/kg, en çok 0,5 mg) yanıt vermiyorsa kalp pili takılmalıdır. EKG’de QRS 0,10 sn den uzunsa, sodyum bikarbonat (% 8,4’lük 1 mEq/mL, 10 mL’lik ampul): Serum fizyolojik ya da % 5’lik dekstroz içinde 1 mEq/kg ven içine infüzyonla uygulanır. Kontrol EKG’de QRS genişlemesi ve hipotansiyon sürüyorsa aynı doz yinelenir.
Nabız alınabilir ventrikül taşikardisi varsa lidokain (% 2 amp, 20 mg/mL) ya da amiodaron (Cordarone® 150 mg/3 mL ampul) uygulanır. Lidokain, ven içine yetişkinde 1-1,5 mg/kg bolus ve 1-4 mg/dk infüzyon, çocukta 1 mg/kg bolus ve 20-50 mikrogram/kg/dk infüzyon biçiminde verilir. Ektopik atımlar sürerse 0,5-1 mg/kg’lık dozlar 10 dakika aralıklarla yinelenebilir. Ven içine uygulanan toplam doz çocukta ve yetişkinde 3 mg/kg’ı aşmamalıdır. Amiodaron, ven içine yetişkinde 300 mg günde en çok 2,2 g, çocukta 5 mg/kg 20-60 dakikada, günde en çok 15 mg/kg verilir.

• Sotalol ile zehirlenmelerde görülen “Torsade de Pointes” tedavisinde magnezyum sülfat (% 15’lik ampul, 1,5 g/10 mL) yetişkinde 1 g, çocukta 25-50 mg/kg ven içine 6 saatte bir verilir. Serum potasyum düzeyleri düzeltilmelidir.

Beta blokör Antidotları

Tedaviye dirençli bradikardi ve hipotansiyon varsa glukagon verilir.

• Glukagon (GlucaGen Hypokit®, 1 mg/mL glukagon hidroklorür):

Yetişkinde 3-5 mg ven içine 1-2 dakikada verildikten sonra, yanıt alınıncaya dek 3 dakikada bir yinelelenerek en çok 17 mg verilir, ardından 1-5 mg/saat infüzyon yapılır. Çocukta ven içine 0,05 mg/kg her 3 dakikada bir bolus olarak en çok 10 mg verilir, ardından 0,05-0,1 mg/kg/saat hızda infüzyon yapılır.
Yaşamı tehdit edecek miktarda beta blokör ilaç alındıktan sonraki 1 saat içinde mide yıkanır, aktif kömür verilir. Modifiye salıveren tabletlerle oluşan zehirlenmelerde geç dönemde de mide yıkaması önerilir .
Atılmanın Artırılması
Propranolol gibi yağda eriyen ilaçların dağılım oranı yüksek olduğundan tedavide zorlu diürez, hemodiyaliz ve hemoperfüzyon etkisizdir. Dağılım oranı göreceli olarak daha düşük ve yarılanma ömrü daha uzun olan bazı beta reseptör blokörleri (asebutolol, atenolol, nadolol, sotalol) ile zehirlenmede hemoperfüzyon, hemodiyaliz ya da yinelenen dozda aktif kömür etkilidir.
 

Kaynaklar

1. Wax PM, Erdman AR, Chyka PA et al. p-Blocker Ingestion: An Evidence-Based Consensus Guideline for Out-of-Hospital Management. Clin Toxicol 2005;43:131-146.
2. Benowitz NL. Beta-Adrenergic Blockers. In: Olson KR, ed. Poisoning and Drug Overdose, 4th edition, NewYork, Lange Medical Books/McGrawHill, 2004:131-133.
3. Gürdal H, Kayaalp SO. Beta-Adrenerjik Reseptör Blokörleri. İçinde: Kayaalp SO, ed. Rasyonel Tedavi Yönünden Tıbbi Farmakoloji, 11. baskı, Ankara, Hacettepe Taş Kitapçılık, 2005:457-468.