Hiponatremi nedir, nasıl tedavi edilmelidir?

Hiponatremi: Su kaybıyla birlikte yada olmaksızın hücre dışı bölmede sodyumun 135 mEq/L nin altına düşmesine denir. Genellikle kusma, ishal, GIS fistüller, diabetik asidoz, tuz kaybettiren nefrit, ileuslar , peritonitler ve yanıklarda görülür. Acil servise başvuran hastaların %15-20’sinde, yoğun bakım hastalarının %20’sinde görülür. Hastane morbidite ve mortalitesiyle ilişkili bulunmuştur. Hiponatremi bulgularının ortaya çıkışı kan Na değerinden çok hiponatreminin gelişme hızı ille ilişkilidir. Ancak Na <120 mEq/L’nin altındaki değerler genellikle semptomlar ortaya çıkar. Na<115 mEq/L’nin altına düştüğünde ise nörolojik bulgular artar ve intraserebral ozmotik sıvı kayması ve beyin ödemiyle sonuçlanır. Bu belirtiler, bulantı, kusma, iştahsızlık, kas krampları, konfüzyon ve letarji dir. Koma ve nöbet gelişmesi kan Na değerinin 113 mEq/L ve altında olduğunu gösterir.

Hiponatreminin vücut üzerine etkileri

Santral Sinir Sistemi

Serum sodyum düzeyi azalırken, kan beyin bariyerinde bir osmotik basınç farkı oluşur ve beyin içerisine su çekilir ve bu azalmış bilinç durumu, ajitasyon, baş ağrısı, nöbet ve hatta koma ile sonuçlanır. Serum Na’nun hızlı değişimi 120mEq/L altma düşmesine ya da saatte 0.5 mEq/L ya da daha hızlı azalması kas seğirmesi, nöbet ve koma gibi nörolojik bulgular ile sonuçlanır. Kronik hiponatremi olgularında beyni aşırı şişmeden korumasına rağmen, ataksi, fokal güçsüzlük ve hemiparezi gelişebilir.
Hiponatreminin düzeltilmesi hızlı yapılırsa, daha yüksek olan plazma osmolalitesi sıvının hücre dışına kaçışına ve beyinde hasarına neden olur. Bu durum osmotik demyelinizasyon sendromu veya santralpontin myelinozis olarak adlandırılır.

Kardiyovasküler Sistem
 Hiponatremi damar içi sıvı volümünde azalmaya neden olur. Bundan dolayı, plazmanın hipertonik ya da izotonik olduğu durumlara göre şok gelişebilir.
Antidiüretik hormon (ADH) neredeyse tüm hiponatremik durumlarında salınır. ADH renal tübüllerden artmış su geri emilimi yoluyla hiponatremiyi arttır, aynı zamanda güçlü bir vazokonstrüktördür.

Kas-iskelet Sistemi

 Hiponatremili bir çok hasta normal kas tonusu ve fonksiyonuna sahiptir. Buna rağmen kas krampları ve yorgunluğu aşı­rı egzersiz sırasında ve özellikle aşırı ter kaybı su ile yerine konduğunda ortaya çıkar.

Renal Sistem

 Hiponatremide böbrekler dilüe idrar üretirler. ADH  etkili arteryel kan hacmine bağlı olarak bu etkiyi sınırlayabilir. İdrar  serum Na<10 mEq/L olması, genellikle böbreğin  serum Na düzenlemesinin sağlam olduğunu ve etkili arteriyel kan volümünün bulundu­ğunu gösterir. Eğer idrar  serum Na>20 mEq/L olması, renal tübüler hasarı ya da hipervolemiye natriüretik cevabı gösterir.

Hiponatremi Tanımı

Kan Na düzeyine göre

• Serum sodyumu 130-135 mmol/L =>   hafif Hiponatremi
• Serum sodyumu 125-129 mmol/L   =>   orta derece  hiponatremi
• Serum sodyumu 125 mmol/L’den düşük    =>   derin hiponatremi

Gelişim süresine göre hiponatremi
Akut hiponatremi:  8 saaten kısa süredir var olduğu belgelenen hiponatremi.
Kronik Hiponatremi:  En az 48 saatir var olduğu belgelenen hiponatremi olarak tanımlanır.
Eğer hiponatremi sınıflandırılamıyor ise kronik olduğunu düşünülür.
Hiponatremi 48 saaten kısa sürede geliştiği zaman beyin ödemi daha sık ortaya çıktğından, yayınlanan araştırmalar akut hiponatremiyi kronikten ayırt etmek için 48 saatlik bir eşiğin kullanılmasını önermektedir.

Plasma ozmolalitesi Nedir?

Kan serum Na düzeyi volüm durumuna ilişkin bilgi vermez. Bu nedenle plazma osmolalitesi düzeylerini de hesaplanması gerekir. Gerçek hiponatremide, plazma osmolalitesi azalır, yalancı hiponatremik durumlarda plazma osmolalitesi normal veya artmıştır.
Plazma ozmolalitesi normalde 280 ve 295 mOsm/L arasında değişmektedir.
Plasma ozmolalitesi = ( 2 x [Na+] ) + (glikoz ÷ 18 ) + (BUN ÷ 2.8) formülüne göre hesaplanır.

Osmolaritesine göre hiponatremi

Hipertonik Hiponatremi (Osmotik basınç> 295)

 Hipertonik hiponatremi hücre dışında osmotik gücün fazla olduğu durumlarda, hücre içinden hücre dışına su yer değiştirir ve böylece hücre dışı serum Na’u seyrelmiş olur. Bu durumun en sık karşılaşılan nedeni hiperglisemidir. Plazma glikozunda her 100 miligram/dL artış, serum Na düzeyini 1.6-1.8 mEq/L azaltır.
 

İzotonik Hiponatremi (Osmotik Basınç 275-295)

Normal plazma osmolalitesi ile ilişkili hiponatremi sıklıkla psödohiponatremi olarak adlandırılır. Plazma proteinlerinin ve lipidlerinin yüksek seviyeleri plazmada Na içermeyen çözünmemiş bölümlerini artırır. Bu sınıf hiponatreminin tedavisine gerek yoktur.

Hipotonik Hiponatremi (Osmotik Basınç<275)

Ölçülen ozmolalitenin 275 mOsm/kg’ın altnda olduğu hiponatremi daima hipotonik hiponatremiyi yansıtır. Hipotonik hiponatremi, hücre içi hacim genişlemesinin bir sonucudur. Bu katagoride üç başlık altında incelenir. Hipovolemik, övolemik, hipervolemik hiponatremi.
a) Hipovolemik Hiponatremi su ve serum Na oransız kaybı ile ortaya çokar. Sıklıkla oral yolla yetersiz su alımı ve hipotonik sıvıların verilmesi ile ilişkilidir. Serum Na kayıpları renal veya ekstrarenal olabilir. Renal kayıplara bağlı azalmış hücredışı sıvı hacmi durumlarında idrar  serum Na 20meq/L’nin üzerindedir. Klinik bulgular genellikle hiponatremiden çok volüm açığına bağlıdır. Hipovolemik hiponatreminin tedavisi izotonik sıvılarla hücre dışı sıvı hacminin yerine konulmasını ve altta yatan hastalığın uygun tedavisini kapsar. Ekstrarenal  serum Na ve su kayıplı hastalarda idrar  serum Na düzeyi 20meq/L’nin altındadır. Elektrolit ve su kaybının dengeli olmaması, hücredışı sıvı ve hiponatreminin artmasına neden olur. Bu böbreklerde serbest su atılımım inhibe eden volüm açığının fizyolojik etkileri ile sağlanmaktadır.
b) Övolemik Hiponatremi normal volüm durumu ve Hiponatremi görülmesidir. Hücredışı sıvı hacmi hafifçe artmış olmasına rağmen hastalarda ödem yoktur. Belirtiler genellikle SSS hipotonisitesi ile ilişkilidir. İdrar  serum Na düzeyi genellikle 20 mEq/L’nin üzerindedir ve ADH fazlalığında daha da artabilir. Övolemik hiponatreminin en dikkat çekici nedeni uygunsuz ADH salınım sendromudur. Uygunsuz ADH salınım sendromu tanısı asıl olarak diğer nedenlerin dışlanması ile konur

Uygunsuz antidiüretik hormon salınımı sendromunun tanı kriterleri

• Hipotonik Hiponatremi
• Uygunsuz artmış idrar osmolalitesi (genellikle > 200 mOsm/kg)
• Artmış idrar [Na+] (tipik olarak > 2 0 mEq/L)
• Klinik övolemi
• Normal adrenal, renal, kardiyak, hepatik ve tiroid fonksiyonları
• Su kısıtlaması ile düzelmesi

Övolemik hiponatremili hastaların tedavisi sıvı kısıtlamasını ve altta yatan hastalığın uygun tedavisini gerektirir. Bu hastaların genellikle hastaneye yatırılması gerekmektedir.
c) Hipervolemik hiponatremi, total vücut suyunun aşırı artması olarak tanımlanır. Hastalar periferal veya pulmoner ödem gibi sıvı fazlalı­ğı bulguları ile başvururlar. Artmış sıvı yükünü atma yeteneğinin bozulması, serum Na birikiminden daha fazla su birikmesi ile sonuçlanır. İki farklı klinik durum söz konusudur.
1.İleri böbrek yetmezliği olmaksızın yaygın ödem. Bu hastalarda idrar  serum Na düzeyi 20 mEq/L’nin altındadır. Sirozlu ve/ veya asiti bulunan, konjestif kalp yetmezliği ve nefrotik sendromlu hastalar bu gruptandır.
2.  İleri akut ve kronik böbrek yetmezliği. Bu hastalarda idrar Na düzeyi 20 mEq/L’nin üzerindedir. Hipervolemik hiponatremili hastaların yönetimi su ve tuz kısıtlanmasının yanı sıra altta yatan hastalığın uygun tedavisini gerektirir. Tedaviye yardımcı olmak için sıklıkla diüretikler gerekir. Diyaliz gerekli olabilir.

Ciddi Hiponatremi
Hiponatremi ciddi ise (<115 mEq/L altında veya hasta belirtiler olduğunda) tedavi hemen başlanmalıdır. Acil tedavinin kesin önerilen durumları hipovolemik hastalar ve mental durum değişikliği ve koma gibi genel durumu kötü ölmek üzere olan hastalardır.
Değerlendirme ve Tedavi İdrar elektrolit düzeyleri sadece tedavi başlanmadan faydalıdır ve bu nedenle acil serviste idrar örneği alınmalıdır.Hipovolemik hastalarda  serum Na açığı hesaplanmalı ve normal salin ile yerine konulmalıdır

Hiponatremi Tedavisi

Hiponatremi tedavisi hiponatreminin başlama süresi ve şiddetine göre değişir.

Akut hiponatremi tedavisi

Akut hiponatremili semptomatik hastaların tedavisi için (yani, <24-48 saat bilinen bir süre ile), beyin herniasyonunu ve beyin iskemisinden kaynaklanan nörolojik hasarı önlemek için 70-110 mEq / L ile acil düzeltme gerekir. Akut hiponatreminin önerilen tedavisi aşağıdaki gibi semptom şiddetine göre değişir.

•  Şiddetli hiponatremi semptomları (nöbet, koma serebellar herniyasyon bulguları ) % 3 NaCl 100 mL gerektiğinde 10- 15  dakikada verilir. Tekrar kontrol alınıp 4 -6 mEq/L yükselme hedeflenir. gereğinde  x 3’e kadar intravenöz infüzyon uygulanır.
• Hafif ila orta şiddette hiponatremi semptomları, herniasyon riski düşük olan hastalarda: % 3 NaCl 0.5-22 mL / kg / saat’te infüze edilir.

Kronik hiponatremi tedavisi

Bilinen >48 saatten uzun süreli hiponatremisi olan hastalar için santral pontin demiyelinizasyon oluşmasını engellemek için daha yavaş sodyum düzeyi tedavi edilir.

Erişkinlerde sodyum açığının hesaplanması;

Toplam serum Na açığı (mEq/L) = Total vücut suyu (KgX0.6) X (Beklenen plazma serum Na – Gerçek plazma serum Na x Total vücut suyu

(%0,9 İzotonik 1000 ml içersinde 154 mEq/L, %3 lük 1000 ml NaCl’de ise 513mEq/L Sodyum vardır.)

Örnek 1: Akut hiponatremi

Nöbet geçirme ve bilinç bulanıklığı şikayeti olan 70 kg ağırlığında hastanın ölçülen Na: 108 mEq/L dir.

• 1.gün için düzeltilecek serum Na açığı (mEq/L):

           70×0.6 (120-108) = 420 mEq/L

                        (%3′ lük hipertonik salin’de 1000 cc de 513mEq NaCL bulunur.)

• • ilk hızlı tedavi: 10–15 dakika boyunca 100 mL % 3 hipertonik salin IV verin, 3 kezr 100 mL% 3 hipertonik salin veya toplam 300 mL IV% 3 hipertonik salin verilebilir. Hedef 5mEq/L artış sağlandığı zaman hızlı tedavi sonlandırılır. gerikalan tedavi yavaş infüzyonla verilir.
  • Ölçülen Na: 114 (hedef 120) : hedef için kalan 70x06x6 = 252 mEq/L   252/513 x100  = 491 cc hipertonik verilecektir 50cc/ saatten verilebilir.
• 2. gün için ölçülen Na: 120 hedef 130

               70×0.6 (130-120) 420 mEq/L  

• • 420/513 = 790 cc hipertonik sıvı 40ml /saatten 20 saatte verilebilir
  • 420/154    2727cc İzotonik       150ml/saatten 18 saatte verilebilinir

Örnek 2: Kronik hiponatremi

80 kg erkek, serum sodyum yoğunluğunu 115 mEq/L ve idrar ozmolalitesi 630 mOsm/kg su olan semptomatik hiponatremili bir olguda sodyum açığı ve kullanılacak sıvı miktarı:

• 1.gün için hedef 10mEq/L (günlük yükseltilebilecek miktan maksimum 12mEq/l olduğu için)
  Total vücut suyu x (istenilen sodyum düzeyi – ölçülen sodyum düzeyi)
  (80 x 0,6) x ( 125 – 115) = 480 mEq/L Na açığı düzeltilecek.

480/154x 1000 = 3116 lt izotonik verilmesi gerekir.

Bu sıvının saatte 1 mEq/lt geçmeyecek şekilde verilmesi için 115 den 125 1 mEq/lt arasına 10 mEq olduğu için saatte 1 mEq/lt olacak şekilde 10 saatte bu sıvı verilebilir.

• • %3’lük NaCl verilecekse (310 x 3) / 10)= 93 ml/ saat yapar.
  • %0,9 izotonik / 3116 ml 10 saatte verilecek 310 mml/saatten verilmelidir. (hipoveolemik ise tercih edilmeli)
• 2. gün ölçülen NaCL: 125 ise hedef 135 planlanıp sıvı açığı aynı çıkacağı için,

• • %0,9 izotonik / 3116 ml 20 saatte verilecek şekilde 155 mml/saatten verilebilir.

Hiponatremi, ciddi olduğu (<120 mEq/L) ve hızlı geliştiği (serum  serum Na düzeyinde saatte 0.5-meq/L’den fazla azalma) durumlarda ve koma ve nöbetle birliktelik gösterdiğinde %3 saline solüsyonu (513 mEq/L) ile tedavi düşünülmelidir. Bu tedavi, sıvı yükü ve serum Na değerlerinde ki yükselme dikkate alınarak saatte 25-100 mL olacak şekilde uygulanmalıdır.  serum Na düzeyindeki artış saatte 0.5-1.0 mEq/L’den fazla olmamalıdır. Nöbet varlığında bu 1-2 mEq/L’ye kadar artırılabilir. Bazen vücut su miktarını azaltmak için eş zamanlı olarak diüretik verilmesi gerekebilir, bu plazma serum Na’nun hızlı düzelmesine de olanak sağlar.

Tedavinin Komplikasyonları
Akut hiponatremi tedavisinin komplikasyonları genellikle altta yatan SSS, hepatik ve renal hastalık yoksa yaygın değildir ve hastaların %2’sinden daha azında görülür. Kronik hiponatremili hastalar tedavi sırasında santral pontin demiyelinizasyon ile ortaya çıkan beyin hasarı için daha fazla risk altındadırlar. Kronik hiponatremili hastalarda santral pontin myelinozis gelişimine katkıda bulunan diğer faktörler alkolizm, malnütrisyon, toksinler ve metabolik dengesizliklerdir.
Kronik ciddi hiponatremili hastalarda santral pontin demiyelinizasyon korumak için  serum Na düzeltme hızı eşik değeri 0.5 mEq/L/saat olmalıdır (12 mEq/L/d).
Tipik olgularda, nörolojik bulgular, bilinç durumunda dalgalanmalar, davranış değişiklikleri, dizartri, disfaji ve pseudobulbar palsi ve quadripareziye ilerleyen konvülzif atakları kapsar. İyileşme ciddi debil durumdan haftalar sonra ortaya çıkabilir, fakat bazı hastalarda hasar kalı­cı olabilir.
 
 
 
Kaynaklar:
 

1. htp://ndt.oxfordjournals.org/content/29/suppl_2/i1.full.pdf+html
2. htp://european-renal-best-practce.org/
3. Hoorn EJ, Lindemans J, Zietse R: Development of severe hyponatraemia in hospitalized patients: Treatment-related risk factors and inadequate management. Nephrol Dial Transplant 2006;21: 70-76
4. Reddy P, Mooradian AD: Diagnosis and management of hyponatraemia in hospitalised patients. Int J Clin Pract 2009; 63:10, 1494-1508
5. Adrogue HJ, Madias NE: Hyponatremia. N Engl J Med 2000; 342:1581-1589
6. Gross P: Treatment of hyponatremia. Inter Med 2008; 47: 885-891
7. Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, Schrier RW, Sterns RH: Hyponatremia Treatment Guidelines 2007: Expert Panel recommendations. Am J Med 2007; 120: 1-21