Acil Tıp Asistanına Travmatik Tüyolar

Özet: Preoksijenasyon, roküronyum, süksinilkolin, venöz damaraçımı, intraosseöz yol, uterusun inferior vena kavaya etkisi, retrobulber hemoraji, travma odaklı sonografik tahmin, lupusta capnocytophaga, NAVEL yazıdaki konular.

‘Hastalık iyileştirmez, tersine, iyileşmeyi önler’

Şaman

Perşembe akşamüstü

Sınıf 2B’nin kötü ünü için ne yapmalı.
Kızlar, erkekler ayrı sıralarda oturuyor, dersi kaynatıyorlardı. Öğretmen kararını açıkladı. ‘Bundan sonra kızlar ve erkekler yan yana oturacak’. Yaramazlık bitti, çıt çıkarmadan oturanlar oluştu. Çekinme, utanma duyguları derslere yansıdı, sınıfın başarısı arttı. İşte bu sınıfta anlatılan konulardan biri.

• Preoksijenize edilmek: Zaten hipoksik kalma riski taşıyana entübasyon öncesi ne kadar oksijen verilmeli, altı bira ödüllü sorunun cevabı geri dönüşümsüz maske ile üç dakika. Oksijen verme eylemine, spinal yaralanma düşünülmüyorsa, hastanın başı hafifcene yükseltildikten sonra (tam supin pozisyon önerilmiyor) başlanmalı.
• Desatüreler: Paralitikler en yakın arkadaşların olabilirdi, hastayı oksijenden fakir bırakmasaydın. Roküronyum oksijeni çaldı. Süksinilkolin acil serviste paralitik ilaç olarak öne çıkar ancak hiperkalemi, ezilmeli yaralanmalar, 7 günden eski yanıklar, göze penetre travmalar, nöromüsküler hastalık, ailesinde veya kendisinde malign hipertermi öyküsü olanlar ile karşılaşırsan ilacı kontraendikasyon rafına kaldır.
• Periferik venöz damaraçımı (cutdown): Periferik damaraçımlarında en geniş damar tercih edilmeli, bu damar üst ekstremite için bazilik ven.
• Kurtarıcı: 2 yaş çocuk, araç dışı trafik kazası sonrası acil servise getirildi, sistolik kan basıncı 60 mmHg, nabzı 150 vuru/dk. Hemorajik şok düşünüyorsun, 3 kez damar yolu açmayı denedin, başarısız oldun. İşte şimdi intraosseöz (İO) yol gerek sana. ATLS ne diyor anlatalım. < 6 yaşta, santral girişim öncesi İO yol denenmeli, başarı ile sonuçlanan çaba en fazla 3 kez 20 ml/kg sıvı bolusu ile taçlandırılmalı.
• Uterus nerede: 8 aylık gebemiz, TIR şoförü ile evli, kazada kocasının yanında oturuyordu, TIR iki katlı otobüs ile çarpıştı, gebenin tansiyon 70 mmHg’a düştü, sırt tahtası ile ambulansa taşındı, 112 hastayı getiriyor, hakkında bilgi veriyor, sen ne dersin. ‘1) Hastaya epinefrin yaptınız mı. 2) Hipotansiyonu önemsemeyin, gebelerde olur, siz solunuma bakın. 3) Göğüs kompresyonuna başlayın. 4) Çocuğun adı ne, daha ad verilmemiş mi, hepimiz düşünmeye başlayalım’. Şöyle demeliydin, > 20 hafta gebeliklerde supin pozisyon, uterusun inferior vena kavayı (IVC) komprese etme nedeni olur, travma tahtasının sağ tarafına havlu tomarı koyulur, 30 derecelik açı IVC’yi rahatlatır, dolaşım başlar, bu açıdaki resüsitasyon sana canlanma olarak döner.
• Göz travması: Yine bar kavgasına karıştın, kırılan bardaklar, fırlatılan tabureler, ağlayan kadınlar derken sen de ordan öylesine geçiyordun, boşa giden yumruklardan biri gözüne geldi, kanına karışan adrenalin ile heyecanlandın, kavgaya karıştın, meğer dövüş kulübüymüş. Katıldığın ilk gece olduğun için dövüşmek zorundasın. Ne görürsen beğenirsin, Can bey ve Nihat bey de kulübe üye. Vay canına, kaç yıl oldu, nasılsınız derken aldığın darbe ile sol gözün görmüyor. ^Can-^Nihat-^Çağdaş acil servise giderler. Travma tahtası ile taşınıyorsun ama yatay pozisyonda değil, sörf yapar gibi, tahtanın üstünde ayakta duruyorsun. Karşınıza Hanife hanım çıkıyor, yanında da Gülçim hanımla, Toros ve Hasan beyler, tüm nöbet ekibini tanıyorsun. Birer kahve söylediniz, travma tahtasından zorla indirdiler seni, sohbet etmeye başladınız, sol gözünün görmediğini anlıyorlar, sen yok canım görüyorum, hem nasıl anladınız ki benim görmediğimi, bakın kahveyi fırlatıp tutuyorum derken kahve Ferdi’nin üstüne dökülüyor, Ferdi’nin kedisi 8. kattan düşmüş, hayvancağıza acil torakotomi uyguluyorlar, Ferdi kızıyor, görüyorum, görüyorum diye bağırıyorsun, inanmadılar, tomografini istediler, retrobulber hemorajiyi saptadılar, hep beraber lateral kantotomini yaptılar, görmeye başladım.  
• Künt abdominal travmada doğru görüntüleme: Genel olarak hemodinamik stabilite tomografiyi, unstabilite ultrasonu aklınıza getirsin. Tanısal peritoneal lavaj (TPL) ise güvenilmez fizik muayenelerin veya görüntülemelerin (minimal sıvı) varlığında gerekir. TPL’nin tek kontraendike olduğu durum laparotomi ihtiyacı, körleştiği nokta ise retroperitoneal kanama.
• Isırıklar: 45 yaşında, lupuslu bayan hasta, bulantı, kusma, kas ağrıları ile acilde, prednizolon kullanıyor, iki hafta önce siyah bir köpek tarafından ısırıldı. Karşına çıkması en muhtemel, beklenen, şaşırtmayan, gerekli, zaten bilinen, kıdemlilik sınavlarında sorulan, gece mutfağa su almaya gittiğinde karşına çıkan, uzun yollarda tepelerin arkasında sırıtan ajan Capnocytophagadır. Köpek/kedilerden bulaşır, bırakın ısırmayı, yalamaları veya yakınlarında bulunmak bile enfeksiyon riski barındırır. Baskılıbağışık, alkolik, dalaksız hastaların tuzağı olur, dört haftaya kadar semptomsuz seyredebilir, hafif-orta-ağır sepsis nedeni olur, penisilin G tedavisidir.  

• NAVEL: Göğüs kompresyonları tamam, entübasyon da, ama intravenöz yol bir türlü olmadı, endotrakeal tüp ile verebileceğin ilaçlar NAVEL (Naloksan, Atropin, Valium, Epinefrin ve Lidokain) ancak yeni çalışmalar trakeal yoldan valium verilmesini önermiyor.

Pansiyon
Herbert West. USMLE truths covered in security. 2017;(1):110-145.
 

Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa