Geçici iskemik atak nedir?

Geçici iskemik atak 

Geçici iskemik atak veya Transiyent iskemik atak (TİA) denir. Akut infarkt olmaksızın fokal beyin, spinal kord veya retinal iskemi sonucu gelişen geçici nörolojik bozuklukdur. Geçici iskemik atak, anstabil anjina benzeri bir tablodur ve gelecekteki potansiyel vasküler olayın habercisidir. Geçici iskemik atak sonrası 90 günlük inme riski genel olarak >%9.5  olarak bulunmuştu. Bu vakaların %50’de hastaların acile gelişlerinden sonraki ilk iki haftada meydana geldiği saptanmıştır.  Bu hastaların, yaş>60 olması, hipertansiyon, diyabet hastalığı olması, semptomların >10 dk sürmesi(güçsüzlük ve konuşma bozukluğu) Geçici iskemik atak için olasılığı arttırmaktadır. 72 saat içinde 3 veya 3’den fazla Geçici iskemik atak Kreşendo Geçici iskemik atak denir.

TANI

Çoğu vaka inmeyi taklit edebilir. Dikkatli bir hikaye ve fizik muayene, gözlem ve uygun görüntüleme ile dışlanabilir.

Geçici bir iskemik atakla uyumlu olan semptomların metabolik veya ilaca bağlı nedenlerini ortaya çıkarmak önemlidir. İlk değerlendirme de geçici bir iskemik atağı taklit eden acil durumları; hipoglisemi, nöbet veya intrakraniyal kanamayı dışlamak amaçlanmalıdır. Parmak ucu kan şekeri testi, tam kan sayımı (CBC), koagülasyon, serum elektrolit seviyeleri için kan alınmalıdır. 12 lead elektrokardiyogram (EKG) ile semptomatik aritmiler veya iskemi kanıtı için değerlendirilir.

Beyin Tomografisi, hastaların% 25 kadarında bir iskemi alanını tanımlayabilir ve TIA taklitleri de tanımlanabilir. Damar görüntüleme, erken müdahale gerektirebilecek bir stenozu veya tıkanıklığı gösterebilir.

Difüzyon ağırlıklı görüntüleme (DWI) ile manyetik rezonans görüntüleme (MRG) tercih edilmesine rağmen, MRI hazır olmadığında  kontrastsız bilgisayarlı tomografisi  makul bir ilk tercihtir. Beyin MR görüntülemesinin semptom başlangıcından itibaren 24 saat içinde yapılması önerilir.

Geçici iskemik atak taklitleri

Parsiyel nöbet: önceden var olan CNS lezyonu, inme veya tümörü olan hastalar parsiyel nöbet sonucu Todd’un parezi ile karşımıza çıkabilir.
Migren: iskemik atak benzeri görme bozuklukları, konuşma bozukluğu periferik sinir lezyonu bulguları veya güçsüzlük semptomları yapabilir.

Hipoglisemi: fokal nörolojik semptoma neden olabilir.

Subdural hematom, beyin tümörü, labirentit / nöronit, geçici global amnezi, ciddi postural hipotansiyon, aritmi, servikal disk hastalığı, serebral venöz tromboz, konversiyon bozukluğu da geçici iskemik atak semptomlarını taklit edebilir.

Tedavi

İnme veya GIA sonrası tekrarlayan vasküler olayları önleme acısından aspirin dipiridamol kombinasyonunun aspirinle kıyaslandığı meta-analizlerde kombinasyon tedavisinin yanlız aspirine göre inme tekrarını önlemede daha etkili olduğu saptanmıştır.

Günümüzde dipiridamol aspirin kombinasyonu (ilk secenek olarak mantıklı), klopidogrel ve tek başına aspirin kullanımı önerilebilir.

Aspirinle tedavi edilmesi gereken hasta sayısı(number need to treat, NNT) 100’dur ancak aspirin maliyetine

AHA/ASA kılavuzları “oral aspirin tedavisinin (ilk doz 325 mg) inme sonrası ilk 24-48 saatte uygulanmasının” önermektedir (Klas 1A oneri). Aspirinin uygulanması ileride trombolitik tedavi verilmesi ihtimali nedeniyle askıya alınmamalıdır.

Hipertansiyon:  AHA klavuzlarına göre  kan basıncı değerlerinin > 220/120 mm Hg dan yüksek veya ortalama arteriyel basıncın >130 mm Hg’den yüksek olmadan antihipertansif tedavi önerilmemektedir.

Antikoagulasyon

Warfarinle oral antikoagulasyon valvüler sorunu olmayan atrial fıbrilasyonlu geçici iskemik atak hastalarında inme proflaksisi için kullandır. Cochrane meta-analizinde akut inmede antikoagulasyonun etkili olmadığı belirtilmiştir.

Chance çalışmasında sonrasında, ilk 24 saat içerisinde aspirin ve klopidogrel kombine tedavisinin 3 hafta verildikten
sonra klopidogrel tedavisine devam edilmesinin aspirinin tek başına kullanılmasına göre inme riskini %32 oranında azalttığı gösterilmiştir. Bu nedenle GIA’da fraksiyone olmayan heparin, düşük-molekul ağırlıklı heparin, veya heparinoid kullanımının atrial fibrilasyon varlığında bile yeri yoktur.

Geçici iskemik atak hasta yönetimi

Geçici iskemik ataklar serebral vasküler hastalığın işaretidir ve gelecekteki inme riskinin yüksek olduğunu gösterir. Transiyent iskemik ataklar ilk iki gün içinde inme geçirmektedir. Risk durumunu değerlendirmede sıklıkla ABCD 2 skor sistemi kullanılmaktadır.

ABCD2 skorlaması ile 2 günlük inme risk skoru belirlenir. Yüksek risk kriteri saptananları hastane yatışına karar verilir.

ABCD2   Kriterleri	Puan
(Age)   Yaş  ≥60	1
Blood pressure)       Sistolik Arter basıncı > 140 mm Hg veya diastolik ≥ 90 mmHg	1
(Clinical features) klinik özellikler   o   Hemiparezi o   Güçkaybı olmaksızın konuşma bozukluğu	2
1
(Duration) semptomların süresi    ≥60dakika	1
1
Diyabet	1

ABCD 2 Skorunun Kullanımı [1]

ABCD2 Skoru	iki Günlük inme Riski	Yorum
Düşük	0-3	% 1.0	Hastane yatışı gerekmez başka endikasyon yoksa(örn. Af)
Orta	4-5	% 4.1	Çoğu durumda yatırılır
Yüksek	6-7	% 8.1	Hastane yatışı gereklidir

Yatışı gereken Geçici iskemik atak hastaları;

• Kreşendo TİA
• Semptomlar 1 saatin üzerinde
•  %50’den fazla karotid stenozu
• AF gibi bilinen bir emboli kaynağı var
• Hiperkoagulabilite
• ABCD² skoru 4’ün üzerinde ise

Kaynaklar
1. Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM, Cimminiello C, Csiba L, Kaste M,mLeys D, Matias-Guiu J, Rupprecht HJ, MATCH investigators. Aspirin andmclopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or
transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): randomised, doubleblind, placebo-controlled trial. Lancet 2004;364:331-337.
2. Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, Berger PB, Black HR, Boden WE, Cacoub P, Cohen EA, Creager MA, Easton JD, Flather MD, Haffner SM, Hamm CW, Hankey GJ, Johnston SC, Mak KH, Mas JL, Montalescot G, Pearson TA, Steg PG, Steinhubl SR, Weber MA, Brennan DM, Fabry-Ribaudo L, Booth J, Topol EJ, CHARISMA Investigators. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med 2006;354:1706-1717.
3. The SPS3 Investigators. Effects of clopidogrel added to aspirin in patients with recent lacunar stroke. N Engl J Med 2012;367:817-825.
4. Wang Y, Wang Y, Zhao X, Liu L, Wang D, Wang C, Wang C, Li H, Meng X, Cui L, Jia J, Dong Q, Xu A, Zeng J, Li Y, Wang Z, Xia H, Johnston SC,CHANCE Investigators. Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 2013;369:11-19